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桐乡市生育待遇结算申请表.doc

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文档列表 文档介绍

桐乡市生育待遇结算申请表
单位编码
单位名称
参保职工
身份证号码

联系电话
未就业配偶姓名
身份证号码
联系电话
请在适用类型与已提供的材料前打“√”
适用类型
1
正常分娩
2
手术助产(产钳助产、胎头吸引术、臀位牵引术)
3
剖宫产
材料提供
1
单位提供
参保职工(及未就业配偶)身份证复印件,须加盖公章
2
参保人提供
卫计部门签发的准生证原件及复印件
3
婴儿出生证明复印件
4
医疗机构提供
发票原件
5
出院小结
6
费用总清单
适用类型
1
门诊人工流产术(含药物流产)
8
开腹取环或经宫腔镜取环术
2
住院人工流产术
9
皮下埋植剂放置术
3
住院引产
10
皮下埋植剂取出术
4
宫外怀孕手术
11
输卵管结扎术
5
放置节育环
12
输卵管吻合术
6
取出节育环
13
输精管结扎术
7
取残环嵌顿环
14
输精管吻合术
材料提供
单位提供
参保职工(及未就业配偶)身份证复印件,须加盖公章
参保人提供
结婚证原件及复印件
计生部门签发的准生证原件及复印件
取环、吻合术需提供计生部门的相关证明
医疗机构提供
发票原件
病历(门诊治疗只需提供该项,无需提供以下两项材料)
出院小结
费用总清单
备注
1、咨询电话:88197953,受理时间:每月1日至20日;
2、此表一式两份,一份社保经办机构留存,一份申请单位留存,单位可于次月在网上申报系统下载待遇结算表;
单位经办人:

联系电话:
单位盖章
填表时间: 年月日

桐乡市社会保险事业局制

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