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医院获得性肺炎诊断和治疗指南
太湖县人民医院内一科
主讲人:余林飞
前言
医院获得性肺炎(hospital acquiredpneumonia
HAP),亦称医院内肺炎(ical pneumonia NP),是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于人院48h后在医院(包括老年护理院、康复院) 内发生的肺炎。
%~%,在西方国家居医院感染的第2~4位;ICU内发病率15%~20%,其中接受机械通气患者高达18%~60%,病死率超过50%。
%~%,是第一位的医院内感染(%)。
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前言
HAP在病原学、流行病学和临床诊治上与CAP有显著不同。
本指南从HAP的特点出发,并在一定程度上融入一些医院感染预防与控制的理论与实践,对临床处理提供指导,以期提高HAP 的诊断水平,促进抗生素合理应用,减少耐药菌的产生和传播,改善预后,减少发病。
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HAP 的临床诊断依据
同CAP:
1、新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。
2、发热。
3、肺实变体征和(或) 湿性啰音。
4、WBC >10×109/L 或<4×109/L,伴或不伴核左移。
5、胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。
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HAP 的临床诊断依据
(1-4)+5可确诊,但应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS 等。
粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性,卡氏肺孢子虫肺炎有10%~20 %患者X线检查完全正常。
正确取样的痰培养、血培养结果对HAP的诊断、治疗有重要意义。
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HAP 病情严重程度的评价
2、病情严重性评价
轻、中症:一般状态较好,早发性发病(入院≤5 天、机械通气≤4天) ,无高危因素,生命体征稳定,器官功能无明显异常。
重症:晚发性发病(入院>5天、机械通气> 4天) 和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。
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HAP的抗菌治疗
1、经验性治疗
①轻、中症HAP :常见病原体:肠杆菌科细菌。流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA) 等。
抗菌药物选择:第二、三代头抱菌素(不必包括具有抗假单孢菌活性者)β内酰***类/β内酰***类酶抑制剂;青霉素过敏者选用***喹诺***类或克林霉素联合大环内酯类。
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HAP的抗菌治疗
②重症HAP :常见病原体:铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。
抗菌药物选择:喹诺***类或氨基糖苷类联合下列药物之一:
抗假单胞菌β内酰***类如头孢他啶、头咆哌***、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等;广谱β内酰***类/β内酰***酶抑制剂(替卡西林/ 克拉维酸、头孢哌***/ 舒巴坦钠、哌拉西林/ 他佐巴坦) ;碳青霉烯类(如亚***培南) ;必要时联合万古霉素(针对MRSA) ;当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。
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HAP的抗菌治疗
2、抗病原微生物治疗
①金黄色葡萄球菌(MSSA) 首选:苯唑西林或***唑西林单用或联合利福平、庆大霉素;替代:头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复方磺***甲口恶唑、***喹诺***类。MRSA首选:(去甲) 万古霉素单用或联合利福平或奈替米星;替代(须经体外药敏试验):***喹诺***类、碳青霉烯类。②肠杆菌科(大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等)首选:第二、三代头孢菌素联合氨基糖甙类(参考药敏试验可以单用) 。替代:***咦诺***类、氨曲南、亚***培南、β内酰***类/β内酰***酶抑制剂。
③流感嗜血杆菌首选:第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方磺***甲口恶唑。***喹诺***类。替代:β内酰***类/β内酰***酶抑制剂(氨苄西林/ 舒巴坦钠、阿莫西林/ 克拉维酸) 。
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