2010年大学生医疗保险基本政策.ppt

2010年大学生医疗保险基本政策
宁波市城镇医疗保险管理中心
二○一○年四月
门诊医疗费年度内累计
年度累计起付线100元,起付线以下部分个人自负
起付线以上,三级医院基金支付30%,社区医院(包括学校已纳入医保定点的医务室)基金支付60%,其他医院基金支付45%,发生数3000元以上基金不支付
一、学生参加居民医疗保险的医疗待遇
1、门诊医疗基本待遇
2、住院医疗基本待遇
住院医疗费(年度内累计计算,分为五段),
发生数15万元以上基金不支付
起付标准以下
起付线至
1万元
1万元至
2万元
2万元至
4万元
4万元至
15万元
起付线以下部分由个人自负,
起付线额度:
三级医院900元;
其他医院600元;
社区医院300元
统筹基金支付73%,个人承担27%,社区医院住院基金支付比例提高5个百分点
统筹基金支付78%,个人承担22%,社区医院住院基金支付比例提高5个百分点
统筹基金支付83%,个人承担17%,社区医院住院基金支付比例提高5个百分点
统筹基金支付88%,个人承担12%,社区医院住院基金支付比例提高5个百分点
3、特殊病种治疗项目医疗基本待遇
学生发生特殊病种治疗项目的医疗费,由统筹基金支付80%,个人承担20%
特殊病种治疗项目:

1、恶性肿瘤化疗、放疗;
2、重症尿毒症透析治疗;
3、属于医保目录的器官和组织移植后的抗排异治疗及肝移植后抗排异治疗;
4、7种精神类疾病专科治疗:精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病;
5、系统性红斑狼疮综合治疗;
6、再生障碍性贫血综合治疗;
7、血友病治疗。
4、医疗待遇说明:

(1)门诊医疗费、住院医疗费和特殊病种医疗费分别累计计算。
(2)门诊起付线100元,年度内累计计算一次;住院起付线与职工医保一致,年度内按最高标准计算一次,起付线减半政策也与职工医保一致。
(3)门诊医疗费封顶线为3000元,住院和特殊病种医疗费封顶线各为15万元,封顶线均指年度内医疗费的发生数。
(4)进行医疗费结算时,先扣除个人自费和自付的费用,其余医疗费用按分段计算,个人自费和自付部分不计入居民医保年度累计。
(5)医保的药品和服务项目目录按浙江省统一规定执行,并与职工医保一致。使用乙类药品,个人先自付比例一般为3%,使用乙类项目,个人先自付比例一般为5%至20%。
5、一年内医保基金可支付最高金额
门诊就医最高支付金额:如果门诊就医全部发生在社区医院(或校医院、校医务室),医保基金最高可支付1740元;如果门诊就医全部发生三级医院,医保基金最高可支付870元。
住院就医最高支付金额:以三级医院住院为例,住院医疗费医保基金最高可支付127843元。
特殊病种治疗最高支付金额:学生如发生特殊病种治疗医疗费,医保基金最高可支付120000元。
二、就医与结算
1、就医结算
享受医保待遇后,学生应随带本人《医疗保险证历本》,选择定点医疗机构门诊、住院或选择定点药店购药。急诊住院未带证历本的,应在24小时内进行医保住院补登记。

发生的医疗费由统筹基金支付的部分由医保机构与医院、药店结算,个人负担的4个部分由个人与医院、药店结算。
个人负担的医疗费包括:自费、自付、自负及承担4个部分。

个人自费:指不属医保支付范围的药品、医疗服务项目费用;
个人自付:指属于医保范围但先由个人支付一定比例的费用,如乙类药品需先由个人自付3%,磁共振、彩超等医疗服务项目需先由个人自付10%,转上海就医需先由个人自付15%等;
个人自负:指门诊自负段、住院起付线内个人支付的费用;
个人承担:指超过门诊自负段或住院起付线以上部分由个人按比例支付的费用,及特殊病种治疗由个人按比例支付的费用。