意外健康险理赔理论及实务要点.ppt

意外健康保险理赔理论及实务要点
课程大纲
意外健康保险基础理论
1
意外健康保险条款框架
2
意外健康险理赔实务
3
意外健康保险核赔流程及常见问题
4
考试大纲指定条款
意外险:《中国人民财产保险股份有限公司学生幼儿意外伤害保险条款》, 《学生幼儿附加意外医疗保险条款》,《学生幼儿附加住院医疗保险条款》,《中国人民财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》,《中国人民财产保险股份有限公司人身意外伤害保险条款》
人身保险的基本分类方式
人寿保险
意外伤害保险
健康保险
意外伤害保险的概念和构成
意外伤害保险概念
在保险期间内因发生意外事故致使被保险人死亡或伤残,保险人按合同规定给付保险金的一种保险。
意外伤害概念
意外
指侵害的发生是被保险人主观上事先未预见到的,是违背被保险人主观意愿的。
伤害
伤害三要素:致害物、侵害对象和侵害事实。三者缺一不可。
常见定义:以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
意外伤害保险的概念和构成
意外伤害保险保障项目构成
死亡给付。被保险人遭受意外伤害造成死亡时,保险人给付死亡保险金。
残废给付。被保险人因遭受意外伤害造成残废时,保险人给付残废保险金。
医疗给付。被保险人因遭受意外伤害支出医疗费时,保险人给付医疗保险金。意外伤害医疗保险一般不单独承保,而是以附加险形式承保。
停工给付。被保险人因遭受意外伤害暂时丧失劳动能力,不能工作时,保险人给付停工保险金。
健康保险的概念、分类
健康保险的分类(保障方式分类)
疾病保险,是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。
医疗保险,是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件,为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。
失能收入损失保险,是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件,为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。
护理保险,是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件,为被保险人的护理支出提供保障的保险。
健康保险的概念、分类
健康保险的分类
健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险
长期健康保险是指,保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。
短期健康保险是指,保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。
保险基本原则在意外险的应用
保险利益原则
最大诚信原则
近因原则
补偿原则