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东城区残疾人小型辅助器具及易损配件申请审批表.doc

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东城区残疾人小型辅助器具及易损配件申请审批表.doc东城区残疾人小型辅助器具及易损配件申请审批表
街道
姓名
性别
年龄
民族
残疾
类别
身份证
号码
残疾证号
(后两位)
家庭
住址
联系
电话
申请服务
种类
服务种类:配发小型辅具□配发易损配件□
辅具或易损配件名称和型号: 厂家名称:
申请人签字: 年月日
街道残联
意见
理事长签字:
(盖章): 年月日
领取人
签字
辅具或易损配件名称和型号: 厂家名称:
签字: 年月日
备注
残疾情况:脑瘫□偏瘫□截瘫□截肢□儿麻□其他□
家庭情况:一户多残□孤残□老残一体□其他□
注:申请表后附残疾人证复印件、身份证复印件(反正面)材料一式两份,街道残联和区残联各留一份。

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