2014.6.18视神经脊髓炎PPT幻灯片.ppt

病案讨论

2014-06-19入院
东区:16床
患者:谢繁荣性别: 女年龄: 23岁
主诉:反复发作双眼失明5年
患者于5年前无诱因出现左眼失明,视野缺损从上象限逐渐累及下象限,不伴肢体无力麻木,躯体感觉异常等症状,患者至北京同仁医院就诊,给予激素冲击治疗,具体不详,后患者左眼视力恢复;2010年患者无诱因出现左眼失明,由远及近出现视力模糊,仍有光感,不伴肢体活动障碍、麻木等症状,患者至我院就诊,初步诊断为多发性硬化,给予激素治疗,患者右眼视力仍未恢复,遗留视力模糊症状;至2011年患者又发出现左眼视力模糊,仍为由远及近出现视力模糊;
至2013年1月,患者无诱因出现左上肢及右下肢无力,不能行走,持物不能,约10天后肢体无力症状自行缓解;2013年2月患者又发左眼视力模糊,症状及发作规律同前,伴双下肢发麻(末端至膝盖)自诉有发凉感,凉的刺骨,患者于广东佛山市医院进行激素冲击治疗、免疫抑制剂治疗,具体不详,患者症状缓解;今年2月份始,患者又发左眼视力模糊,发作规律同前,于天门市医院行激素治疗(激素冲击7天后改为口服激素),至5月初患者停口服激素,5月20号左右出现剧烈呕吐,持续20余天,
6月初出现右上臂及前臂疼痛瘙痒,有针刺痛感,以前臂为主,右手掌及指头胀痛难忍;6月15号突发双眼视物模糊,伴左下肢麻木感,次日双眼仅有光感,麻木感发展至左腰部(平胸10节段),随后视力逐渐发展至双眼完全黑朦(仅遗留左上象限光感)。今患者为求进一步诊治,现来我院门诊,以“肢体麻木、乏力原因待查”收入院。
起病以来精神、饮食、睡眠可,大小便正常,体力下降,体重无明显变化。
体格检查
体检: Bp120/70mmHg,HR70bpm,神志清楚,体检合作,听诊双肺呼吸音清晰,无干湿罗音,心律70bpm,律齐,未闻及明显杂音。神经系统检查:言语清晰,双目失明,双侧瞳孔等大等圆,瞳孔散大,D=,直接间接对光反射消失,眼球活动可,未见眼震,双侧额纹、鼻唇沟对称,伸舌居中,颈软,右下肢肌力5-级,肌张力正常,余肢体肌力肌张力正常,双下肢腱反射活跃,双侧病理征(+),共济运动不配合,左下肢浅感觉减退。
辅助检查
[2014-6-21]:血液常规分析:白细胞:×10^9/L↑;血小板:320×10^9/L↑;中性粒细胞百分比:%↑;淋巴细胞百分比:%↓;嗜酸细胞百分比:%↓;中性粒细胞绝对值:×10^9/L↑;淋巴细胞绝对值:;单核细胞绝对值:;嗜酸细胞绝对值:;尿常规大致正常,肝肾糖电解质、血脂大致正常,肌酸激酶(CK):366U/L↑;乳酸脱氢酶(LDH):336U/L↑;ANA+ENA正常;抗O类风湿全套正常;甲功全套正常,抗心磷脂抗体IgG,IgM阴性。
辅助检查
脑脊液生化[2014-6-20]:脑脊液蛋白(Pr):↑;脑脊液乳酸脱氢酶(LDH):65U/L↑;糖,***正常,脑脊液蛋白分析:脑脊液免疫球蛋白G:↑;脑脊液α2巨球蛋白:↓;
脑脊液常规:颜色:无色;透明度:清晰;糖定性:阳性;蛋白定性:阴性;细胞总数:13个/uL↑;分叶核细胞:34%;淋巴细胞:66%;
心电图:窦性心电过缓;头部MRI:脑内多发异常结节灶;全脊髓内异常信号影;
治疗及效果
治疗上给予激素冲击(:甲强龙1000mg冲击6天;)、改善循环,营养神经,调节情绪(黛力新),支持对症(普瑞巴林),眼科对症治疗(复方樟柳碱,德宝松,球后注射)等治疗措施