最新中国心力衰竭患者高钾血症管理专家共识(完整版).pdf

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疗效和安全性的证据。用法:口服:每日15~30g,分2~3次服用。与SPS相似,服用该药前后3h内不得服用其他药物。主要不良反应为胃肠道不良反应,可能导致肠坏死[27,28]。(3)新型钾离子结合剂包括环硅酸锆钠(sodiumzirconiumcyclosilicate,SZC)和Patiromer:SZC是一种不可吸收的硅酸锆聚合物[29],在全胃肠道内高选择性地捕获钾离子,减少肠道内钾离子吸收,从而快速有效地降低血钾水平。SZC首次给药后1h即降低血钾水平[30],,用药24h血钾达标率84%,48h血钾达标率98%[31]。急性高钾血症时用法:推荐起始剂量10g,3次/d,口服给药,用药最长不超过48h。SZC不良反应少,主要是腹泻。Patiromer是一种不可吸收的球状有机聚合物[32,33],主要在钾离子浓度最高的远端结肠起作用[34],口服起效速度较慢。该药尚未在中国上市。(4)血液净化治疗:血液透析是清除体内钾离子最高效的方法。在其他条件不变的情况下,血钾浓度越高,血液透析清除钾离子的效率越高[35]。影响血液透析清除钾离子效率的因素包括透析液钾浓度、血液和:..通过降低透析液中钾离子浓度,增大血液-透析液钾离子浓度梯度,确实可以加快钾离子的清除,但是设定过低的透析液钾离子浓度反而会增加患者心脏骤停和猝死的风险[36,37,38]。因为血液透析清除的主要是细胞外液中的钾离子,停止透析后细胞内的高浓度的钾离子会“溢出”,在细胞内外重新分布,导致血钾反跳[35,39]。血液透析适用于血钾持续>6mmol/L或心电图存在异常,且药物治疗效果差的患者,尤其适用于同时合并水负荷过重的心力衰竭患者。血液透析不但可以清除钾离子,也可以清除体内过多的水分。但是如果患者血流动力学不稳定,连续性肾脏替代治疗(CRRT)可能是更为稳妥的选择。CRRT对血流动力学影响较小,其中的连续性静脉-静脉血液滤过(continuousveno-venoushemofiltration,CVVH)治疗模式既可以缓慢清除体内多余水分和代谢废物,又能保持电解质平衡[40],对于顽固性心力衰竭合并高钾血症具有良好的疗效。腹膜透析对钾离子的清除效率不及血液透析,但腹膜透析可以在较长时间内持续清除体内钾离子和水分[41],对血流动力学影响较小。腹膜透析在急性高钾血症的治疗中主要用于需要血液透析降钾但血管通路建立困难的患者。无论血液透析、CRRT还是腹膜透析,都需要事先建立透析通路。血液透析和CRRT需要建立血管通路,腹膜透析需要腹腔置管。因此,对于血钾较高(>)、心电图存在异常的高危患者,如尚未建立透析通路,建议首先给予钙剂、静脉降钾药物和口服降钾药物联合治疗,与此同时准备建立透析通路,以免延误治疗时机。如药物治疗效果良好,可不:..发症较多,对于肾功能尚可的患者,除非其血钾较高(>)、心电图出现异常且对药物治疗反应差,否则不建议过分积极地开展血液净化治疗。急性高钾血症的处理流程详见图1。1急性高钾血症的治疗流程图(三)慢性高钾血症的治疗慢性高钾血症患者需要长期使用降钾药物维持血钾稳定。治疗措施需综合考虑安全性、有效性和可操作性。除遵循上述“一般治疗和饮食建议”之外,可以采取以下药物干预,促进钾离子排出体外,维持血钾稳定:(1)排钾利尿剂:主要用于存在:..2)碳酸氢钠:主要用于存在代谢性酸中毒的患者;(3)新型钾离子结合剂SZC:SZC可在长达1年的治疗时间内维持血钾稳定[30,42],维持RAASi的使用,同时不需要限制饮食。SZC在慢性高钾血症维持治疗期的初始用药剂量为5g/d。慢性高钾血症患者应加强血钾监测,及时调整剂量,范围在5g隔日1次至10g/d。在维持治疗阶段,不宜服用超过10g/d的剂量;(4)血液净化治疗:对于肾功能极差、反复发作高钾血症的心力衰竭患者,可采用长期透析的方法进行治疗。腹膜透析较血液透析更有优势,应根据患者的具体情况个体化地选择透析方式。RAASi的应用高钾血症是导致肾脏病和心血管疾病患者减量、停用甚至不能使用RAASi的主要原因之一,削弱了这些药物带来的生存获益[1]。新型钾离子结合剂的出现为心力衰竭合并高钾的患者安全使用RAASi类药物提供了可能。用药推荐详见表1[1]。慢性高钾血症的处理详见图2。表1心力衰竭患者高钾血症和RAASi用药管理:..2慢性高钾血症治疗流程图六、预后及管理(一)预后和高危人群识别心力衰竭患者往往存在高钾血症的多重危险因素,包括高龄、糖尿病、慢性肾脏疾病或代谢性酸中毒等,不恰当应用非甾体抗炎药、***等。改善心力衰竭预后的药物RAASi、β受体阻滞剂和MRA均有升高血钾的不良反应,作为新型利尿剂的选择性血管升压素V2受体拮抗剂托伐普坦,:..血症的风险增加。血钾水平对心力衰竭预后的影响呈“U”形曲线,即血钾><[43]。有研究发现,高钾血症增加心力衰竭患者死亡风险的作用在矫正了停用RAASi、MRA等因素后并不显著[14,44];而在真实世界中,高钾血症却是RASSi使用率低和剂量不足的主要原因之一[45];这提示高钾血症相关的RASSi使用不足所致的心力衰竭不良预后风险超过其致心律失常作用的风险。由于高钾血症的临床症状和心电图表现均缺乏诊断特异性,且患者常常无症状,因此,所有慢性心力衰竭患者都应主动定期监测血钾。RAASi、MRA启动和滴定期间应1次/1~2周监测血钾和肾功能,达到最大滴定剂量1~2周后复查,之后监测1次/1月,至稳定后1次/3~6月。使用袢利尿剂、肾功能不全的患者应更密切地监测,建议1次/1~2月[46,47]。对于血钾>5mmol/L或正在服用有血钾升高风险药物的患者,启动袢利尿剂后应密切监测血钾水平。(三)预防关注高钾血症的高危患者,主动定期监测血钾。低钾饮食,减少钾离子摄入。及时识别和纠正诱因,比如血糖控制差、肾功能恶化、补钾不适当、使用可能引起高钾血症的药物如非甾体抗炎药、中药制剂等[2,46]。