护理文书书写护理质量检查记录表.pdf

该【护理文书书写护理质量检查记录表 】是由【青山代下】上传分享，文档一共【4】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【护理文书书写护理质量检查记录表 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。:..护理文书书写护理质量检查记录表科室:检查日期:检查人:得分:护士长签名::..:字迹清楚,点圆线直,笔种及颜色正确,眉栏、页码各项目填写齐全,与四3测单相符,依据《河北省护理文件书写规范》、脉搏、呼吸绘制正确,点线均匀,;物理降温有显示,、手术、、出入量、引流量、血压、体重栏填写齐全、客观、真实,符合要求。,便秘有处理、:能反映出病人实际情况无漏记,在床头、体温单有标示、:字迹端正清晰,无错别字,无涂改,(有涂改扣1分,涂改严重扣3分)2签名完整清楚,眉栏、页码填写齐全,签全名。、清楚,每项医嘱只包含一个内容,书写格式规范,有下达时间1实地2查看3.“停止”及“取消”医嘱格式正确,出院、转科、手术、、重整医嘱格式正确、,,医生应在抢救结束后6小时内据实补记医嘱,、,(每周护士长组织医嘱大查对一次,有两人以上签字;夜班护士对当日1分1医嘱进行查对并签字)、:记录真实、及时,字迹清晰,无涂改,应用医学术语,各项书写4完整,签名清楚,眉栏、页码填写齐。、进修、,按床号先后书写报告:①先写离开病区的病员数(出院、转出、死亡),并注明离开的时间,转往何科,或呼吸、心跳停止时间。②进入病区的病员数(新入院、转入),注明由何科或何院转来。③病区内本班次重点护理的病员,即10新入,手术,分娩,危重及有异常情况的病员。④书写报告顺序,首先写明入院、转入、手术、分娩时间及体温、脉搏、呼吸、血压情况,然后再交主要病情,治疗及护理情况。抽查护4、对新入院病员,在姓名下用红笔写“新”及“转入”、“手术”、“分娩”。危重病病历理5员也相应作出特殊红色标记如“※”。交班报告,每页交班者签全名。一项交5、准确、及时记录以下内容:(1)新入院及转入的病员除应报告发病经过、主不符班要症状、处理和病员的主诉外,还要交待应注意事项,例如防止可能发生的变化等。要求报(2)已手术的病人须报告用何种麻醉,施行何种手术,麻醉的扼要情况,手术经过,扣1告清醒时间,回病室后情况,如血压的变化,伤口敷料有无渗血,引流液的情况以及分30排尿和镇痛药物应用情况。对预备手术者,应报告术前准备情况和术前用药。分(3)产妇应报告胎次、产程、分娩时间及会阴切口和恶露情况。10(4)危重病员,病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病员应报告主诉、病情变化及生命体征,特殊的抢救治疗和应注意事项。病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应,(6)交清下一班需要完成的事情,特殊治疗、检查,注明床号、姓名、检查项目。(7)记录特殊事件/情况发生的时间、处理经过每次记录均有记录时间并签全名,记录抢救和特殊治疗、操作时间应具体到“分”:..:眉栏、页码填写齐全,字迹清晰,无错别字,用医学术3语,签名及时。按要求记录及时准确。2、记录反映病人各项生命体征,液体出入量、治疗、护理内容属实、及时、连续描述疾病特点、病情变化等记录准确、客观、重5点突出、简明扼要3、手术病人的麻醉方式、手术名称、返回病房时间、手术后卧5位、伤口情况、引流情况等要记录清楚重4、死亡病人应重点叙述抢救时间、抢救经过、死亡时间2症抽查病记历一项5、抢救记录应记录抢救时间、抢救经过、抢救结果2录不符要单求扣16、记录频数依据病情变化和护理过程随时记录:记录基础和专科30分护理、治疗、操作的实施时间、过程和结果、记录特殊检查前的分7准备、检查后的观察、记录特殊用药的时间、剂量、用法、用药后反应(不超过1小时,有变化随时记录)7、记录每班有小结,24小时有总结;每24小时对出入量进行正确2总结,记录在体温单上。8、记录每24小时对出入量进行正确总结,并用阿拉伯数字记录在2体温单上,;9、7时至19时用黑钢笔记录,、字迹清楚、整齐、不漏项。:病人姓名、住院病历号/病案号、2护理手术日期、手术名称、术中护理情况、,;物品清点按要求执行;签名符合要求1不符要求扣1风险各种风险评估表评估及时,准确、真实、完整,频次符合要求,与分评估病情相符,做到及时与患者告知并签名,及时指导患者及家属并单采取相应护理措施,挂警示标示,患者出院评估单归于病历。输血输血单需2人签字,如输入多袋血,要注明每袋血的输入开始时5单5分间:..