卫生部电子病历书写规范.pdf

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能,方便医护人员记录和管理床旁医嘱。同时,还可提供医师提前:..录入的医嘱在执行当日提醒护士处理的功能以及重整医嘱并输出、打印的功能。医嘱模板管理模块包含了医嘱模板的创建、修改、删除功能,并与字典实时同步。此外,还提供了分类管理功能,可以将医嘱模板设置为公共模板、科室模板和个人模板,并设置相应的管理权限。可选的功能包括根据既往医嘱内容整合生成新医嘱模板的功能以及构建结构化模板的功能,支持用户定制结构化诊疗项目申请单。检查检验报告管理模块主要为各类检查、检验报告的采集、修改、告知与查阅、报告内容展现等提供支持。其中,检查检验报告修改功能允许检查检验科室对已完成的报告进行修改,并主动提示接收报告用户检查检验报告已被修改的功能。检查检验报告告知功能提供了用户在登录系统时或者在使用系统过程中,系统主动向用户提示患者有新的检查检验报告生成的功能,以及主动提示患者检查检验报告中存在异常结果和危急结果的功能,并进行危急值提示。检查检验报告内容展现功能提供了显示检查检验报告内容的功能,报告内容应当至少包括检查检验项目名称、结果、标本采集时间、检验时间、操作者、:..报告审核者、审核时间等。此外,还提供了检查检验报告相关的图像或影像展现功能,对图像或影像提供基本的浏览处理和测量功能,以及检查检验报告结果输出、打印功能。推荐的功能包括向患者主动提示检查检验报告异常结果的功能。外院检查检验报告管理模块还提供了外院检查检验报告采集功能,能将外院的电子检查报告导入系统,或将外院的纸质检查报告扫描后归集到本系统中统一管理和展现,并提供外院检查检验报告的自动识别和匹配功能,避免重复录入和漏报的情况发生。第六节:电子病历展示功能展示患者病历资料是为了让医护人员更加全面、有效地掌握患者的病情。因此,电子病历展示功能应该以直观、有效、便捷的方式呈现病历资料。病历资料整理功能应该按照就诊时间顺序、病历资料类型分类整理患者医疗记录。病历资料查询功能应该提供分类检索、查阅病历的功能。检索项目至少应包括患者基本信息、就诊时间、就诊科室、接诊医师、疾病编码信息等。:..电子病历浏览功能应该提供可浏览患者各类电子病历内容的独立软件,并推荐基于WEB方式的电子病历浏览软件。电子病历展示功能应该提供查阅并展现历次就诊病历资料的功能,包括门(急)诊、住院、体检等不同的资料类型。同时,应该提供在各个医疗记录显示及处理界面中显示患者基本信息的功能,患者基本信息至少应包括患者姓名、性别、年龄(出生日期)、患者唯一标识号码、门诊号(住院号)和病案号等。此外,应该提供将患者的生命体征观察值以趋势图形式展现的功能。推荐的功能包括将患者历次检查检验结果数值型指标以趋势图形式展现的功能,以及对文字型检查检验结果,对照显示历史结果的功能。可选的功能包括同时展现多项生理指标的变化趋势图的功能,以及与病历数据同时展现相关修改痕迹信息的功能,至少包括修改时间、修改人、修改内容等信息。:..电子病历打印/输出功能应该提供将电子病历中的各类医疗记录进行纸张打印的功能,打印格式符合卫生行政部门对纸质病历的相关要求。此外,应该提供电子病历记录按照最终内容(不含修改痕迹)打印的功能,以及电子病历打印预览、接续打印功能。推荐的功能包括将一次就诊的病历资料全部或部分进行批量打印的功能,以及打印电子病历中指定医疗记录的功能。可选的功能包括对电子病历资料打印或输出的样式进行编排的功能,以及将电子病历中的各类医疗记录以电子文件格式导出的功能。第七节:临床知识库功能(无需修改)第43条规定,临床知识库的主要作用是为医师提供辅助支持,包括开具医嘱和选择诊疗方案等。其重点在于辅助医师实施正确的诊疗措施,提供主动式提示和警告,以规范诊疗行为。:..第44条规定了临床路径管理知识库的功能要求,包括必需和可选的功能。必需的功能包括根据患者病情确定进入特定病种临床路径管理、生成医嘱和检查检验申请单、记录临床路径执行、变异及原因、定义和修订临床路径、以及分析和统计临床路径执行情况。可选的功能包括自动判断患者是否符合进入临床路径管理条件。第45条规定了临床诊疗指南知识库的功能要求,包括必需和可选的功能。必需的功能是调阅和修订临床诊疗指南,可选的功能包括根据指南指导医护人员开展诊疗、护理和健康指导工作。第46条规定了临床资料库的功能要求,包括推荐和可选的功能。推荐的功能包括将既往典型病例和外部科技文献存入资料库,并可随时调阅,以及根据关键词检索资料库。可选的功能包括链接外部资料库和更新升级资料库。第47条规定了合理用药知识库的功能要求,包括必需和推荐的功能。必需的功能包括对医嘱或处方进行药物过敏史审查和相互作用审查、对药物剂量和给药途径进行审查、对药物:..行提示。还包括对重复用药进行审查。推荐的功能包括重新审查当前用药、分级显示警告信息、查阅药物相互作用原理和审查用药剂量、药物浓度及给药途径。在医师开具处方时提供药品相互作用和过敏反应提示的功能。第五十三条医院感染监测功能包含以下功能要求:一)必需的功能:、类型、病原体及耐药菌监测的功能。。二)可选的功能:提供对医院感染防控措施的评价和建议的功能。第五十四条医疗费用监控功能包含以下功能要求:一)必需的功能:。。。:..提供对医疗费用结构和趋势分析的功能。第五十五条高值耗材监控功能包含以下功能要求:一)必需的功能:提供对高值耗材使用情况的监控和分析功能,包括高值耗材的种类、数量、使用频率等。二)推荐的功能:提供对高值耗材库存和采购情况的监控和管理功能。,以便剔除超剂量、超时长和多联使用抗菌药物的处方和医嘱。,进行用药合理性审查的功能,针对指定单品种药物。,自动发现和报告药物使用量的异常变化。、检验结果、医疗操作、抗菌药物使用记录等数据自动筛查并综合判断住院患者疑似医院感染病例的功能,以及对集中出现类似医院感染病例时,系统主动筛查并提示警告的功能。:..判断为医院感染确诊病例时,系统实时将患者相关信息反馈给相关医护人员的功能,以及提供医院感染病例的独立检索功能。、住院人均费用、床均费用和门诊次均费用统计功能,药物收入占总收入比例统计功能,医疗保险患者医疗项目及费用审核功能,对患者诊疗相关费用支出情况实时监控,以及对高值耗材、贵重药品使用的监控管理功能。、检查检验、医疗设备管理、收费管理等部门之间建立数据接口,逐步实现院内数据共享,优化工作流程,提高工作效率。,能够将药品医嘱或处方实时发送至药房,以及与药品库存的提示功能,支持录入药品医嘱时查询库存状态。,能够将检查检验申请发送给执行科室,并能接收检查检验结果或报告的功能,推荐的功能包括查询检查检验执行状态的功能。:..功能,能够将患者及其相关信息发送给医疗设备,并能够从医疗设备采集医疗数据,接收检查结果或报告的功能。,以及在开具医嘱或处方时,医嘱计费及查询相关费用的功能。第六十条规定了特定疾病病例信息上报功能的要求。其中,推荐的功能是提供与疫情网络直报系统的数据对接,上报指定疾病病例信息的功能,并能够自动生成或录入病例相关信息,并上传到指定机构。此外,可选的功能是提供根据患者诊断自动触发指定疾病病例信息上报界面的功能。第二节规定了电子病历系统对接功能的要求。第六十一条规定了与区域医疗信息系统对接功能的要求,包括提供与区域医疗信息系统共享本系统电子病历的功能,以及提供公立医院与基层卫生服务机构的信息系统对接功能。第六十二条规定了与居民电子健康档案信息系统对接功能的要求,包括提供与居民电子健康档案信息系统共享本系统电子病历的功能,以及提供与居民电子健康档案信息系统对接,经授权后可以实时调用患者有关居民电子健康档案信息。第六十三条规定了与新农合:..经授权后可以定时调用本系统电子病历的功能。第五章附则包括两条规定。第六十四条规定各省级卫生行政部门可根据本规范制订本辖区相关实施细则。第六十五条规定本规范由卫生部负责解释。