医疗保险协议及定点医疗机构服务协议.pdf

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费的;(四)将非定点医疗机构的检查化验等项目纳入医保结算服务的;(五)未执行非营利性医疗机构价格管理规定的;(六)智能审核类规则涉及的扣款项目,医疗机构没有合理依据的;(七)其他与上述情形类似的违反医疗保障规定的行为。第四十三条经查实乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的,甲方采用限期整改、拒付违规费用、按违规费用的2至5倍扣除(已经支付的有权予以追回)合并处理。(一)医疗记录等没有达到“七吻合”的;(一)涉及超标准收费、重复收费、分解收费、套项目收费、串换项目收费其中一项的;(三)多传药品、耗材、诊疗项目费用;(四)使用无资质人员提供诊疗服务的;(五)特慢病审核造成医保基金流失的;:..第四十四条经查实乙方有下列情形之一的,甲方采用限期整改、拒付违规费用、按违规费用的至5倍扣除(已经支付的有权予以追回)、视情节轻重中止违规医疗机构服务协议三至六个月合并处理。中止期间暂停医疗保险支付系统(含全部医保服务项目),甲方不予支付。造成参保人员损失的由乙方承担。H(一)串换药品、耗材的;(二)超出《医疗机构执业许可证》诊疗科目或执业范围提供医疗服务,并发生医疗费用结算的;(三)涉及逾期拒不整改或整改不合格3次的;(四)乙方违反本协议第四十一条或第四十二条规定中三款及以上的,四十二条规定中两款及以上的。(五)其他与上述情形类似的违反医疗保障规定的行为。第四十五条经查实乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的,甲方采用拒付违规费用、按违规费用的2至5倍扣除(已经支付的有权予以追回)、解除服务协议合并处理。被解除服务协议的定点医疗机构,自处罚之日起3年内不得申请医保定点。(一)通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式,虚构医疗服务“假住院、假就诊'骗取医保基金的;(一)为非定点医疗机构、暂停协议定点医疗机构提供医疗费用结算的;(三)被相关部门吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的;(四)不配合医保审核、稽核的;:..保基金的;(六)以提供免费餐饮、发放礼品、勾结医托等形式组蜴、诱导不符合住院条件参保人员住院,造成医疗保险基金:..(七)其他造成严重后果或重大影响的违约行为。第四十六条其他处理办法(一)以单次检查为准,乙方在院率不达标,每下浮一个百分点,甲方按核定的最高(职工或居民)次均费用倍扣除,以此类推。(二)违规情形严重但违规费用单次小于500元的,甲方在应支付医保费用中扣除3000-5000元。(三)出院带检查或治疗(将患者出院后的检查或治疗项目纳入住院结算)的,甲方以参保患者住院总费用扣除。(四)公立医疗机构采购药品、耗材,应在指定平台采购,凡不按照规定通过网下采购或未履行备案手续违规进行采购的,涉及的费用医保基金不予支付,整笔扣除,已经支付的予以追回。(五)所有公立医疗机构必须优先采购和使用涉国家集中带量采购药品,医疗机构不按规定采购和使用中选药品,采购协议期内未正常完成中选品种采购量的,当年中选药品涉及费用医保基金不予支付,整笔扣除,已经支付的予以追回。第四十七条甲乙双方未履行相关义务,在违约责任中没有对应处理规定的,责令限期整改。甲乙双方涉及医疗保险欺诈的,交由医疗保障行政部门进行处理,涉嫌医疗保险欺诈犯罪的案件,依法移送纪检监察、公安机关。:..必须先向甲方申报,经甲方按程序认可后方可开通;未经甲方认可,乙方擅自将分支机构连通医保支付系统发生的医疗费用,甲方不予支付,并按本协议及相关规定进行相应处理。乙方协议范围内任意一家分支机构发生违反协议的行为,由乙方承担违约责任。第四十九条本协议约定内容对村卫生室(所)、卫生服务站等医疗机构同样具有约束性,由乙方承担主体责任,不再单独与其代管机构(村卫生室(所)、卫生服务站等)签订。第五十条协议执行期间,经营主体、定点医疗机构名称、法定代表人或者主要负责人、所有制性质、经营类别(营利/非营利)、诊疗科目、核定床位数以及医院等级等发生变化的,乙方应及时申请办理变更。定点医疗机构未按时履行变更的,自变更之日起至医疗保障部门评估通过之日发生的统筹费用基本医疗保险基金不予支付;定点医疗机构超过个月未履行变更的,医疗保障部门与之解除定点服务协议。在协议执行期间,乙方《医疗机构执业许可证》被行政主管部门注销或有效期届满未申领的,本协议自乙方《医疗机构执业许可证》被注销或届满之日起自动失效。第五十一条协议执行期间,与相关法律、法规、政策有调整的,甲乙双方按照新规定执行,如无法达成协商一致的,双方可终止协议。第五十二条乙方在接到甲方签订服务协议通知后,无正当理由超过30天未在服务协议书上签字盖章并返给甲方:..费用不予支付。第五十三条协议执行过程中发生的争议,应首先通过协商解决。双方协商不一致的,可向医疗保障行政主管部门申请调解,或甲方所在地人民法院提起诉讼。第五十四条本协议未尽事宜,甲乙双方可签定补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。以下几种情况视为补充条款:(一)发生争议时,有法律、法规规定的,适用法律、法规的规定;法律、法规没有规定的,适用相关部门的规定及本协议的约定。(二)甲方在协议执行过程中根据法律、法规或政策变动对乙方签发的相关文件以及总额分配相关文件及乙方的医疗机构执业许可证、营业执照、组织机构代码证、法定代表人身份证复印件、为本协议之附件。第五十五条本协议有效期为自签订之日起,至下年度服务协议签订之日前。第五十六条本协议一式两份,甲乙双方各执一份,每份协议具有同等效力。第五十七条本协议由市医疗保障服务中心负责解释。甲方(签章):乙方(签章):法定代表人或委托代理人(签名):理人(签名)::..日期:年月曰日期:年月曰:..词语解释本词语解释仅限于本年度本协议配套解释使用。一、违规费用:乙方违反国家、省市相关法律、法规、规章、规定及本协议约定所收取的医疗总费用(含乙方已经上传医保信息系统结算、未结算的医疗费用,患者自付费用)。二、超标准收费:医疗机构擅自提高收费标准收费;或未按照结算标准收取患者费。三、套项目收费:未经主管部门批准无对应收费项目,医疗机构套用其他已有的收费项目进行收费的。四、串换项目收费:指实际收费项目名称与实际执行项目名称(含药品、耗材、诊疗项目)不相符。五、分解收费:执行某诊疗项目时,将该项目分解为项目内涵内包括的子项目分别收费;或经不同步骤达到同一治疗目的或效果,收取不同步骤的费用。六、重复收费:同一项目,收费数量大于实际执行数量。七、分解住院:即同一医院一次住院在不同科室转科按二次及以上住院人次结算或者将同一连续住院治疗过程分解为二次或多次住院。八、挂床住院:医疗机构擅自降底入院标准收治患者或将无指征患者收入住院治疗,在一个治疗过程内,患者24小时在院时间内,两次及及以上检查无正当理由不在院的。九、在院率:同一时间内,实际在院人数与住院人数的比例。