2023颈动脉体瘤外科手术规范专家共识(最全版).pdf

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:Ⅱa)。,%,其中,ShamblinⅢ型占60%,Ⅱ型占25%,Ⅰ型占15%[1]。脑卒中的发生与颈动脉阻断、斑块/内膜片脱落栓塞及颈动脉损伤后血栓形成有关,术中应尽可能避免阻断颈动脉或缩短阻断时长。对于术中瘤体无法完全剥离需颈动脉阻断的患者,可使用颈动脉转流管进行脑保护,阻断颈动脉前,静脉注射肝素(50~100U/kg)预防颈动脉内血栓形成。然而,颈动脉转流管的置入存在以下困难:(1)瘤体较大,常在靠近颈静脉孔处才能分离出颈内动脉远端,操作空间狭小,没有置入转流管的空间;(2)由于瘤体长期压迫和侵犯,使得远端颈内动脉细小,置入转流管有导致颈内动脉远端夹层或因内膜片脱落导致栓塞并发症的可能。若转流管无法置入,阻断颈动脉时应维持平均动脉压不低于90mmHg(1mmHg=)以维持颅脑血供,术中的脑氧监测或经颅多普勒脑血流监测均有助于评估术中脑血供情况。:..CBT手术切除过程中常累及颈部颅神经,研究显示,4327例手术切除CBT患者中,%,对其中3608例患者进一步分析显示,舌下神经损伤最为常见(%),其次是迷走神经主干损伤(%),其中,喉返神经损伤、%、%[1],%,%,%,%,神经损伤的发生率与瘤体的分型直接相关,ShamblinⅠ、Ⅱ、Ⅲ%、%、%[1]。因此,手术操作者应熟悉神经解剖情况,术中控制出血量,保证视野清晰,明确CBT与周围颅神经位置关系,保护颅神经,避免过度牵拉和热损伤,尤其需注意与分支血管相鉴别,避免误将神经辨识成血管而结扎切断,必要时应用神经电生理监测引导保护神经有助于降低神经损伤发生率。舌下神经从外上方瘤体表面经过并进入喉部,应尽可能保留舌下神经主干,以防术后出现吞咽困难、饮水呛咳等情况。迷走神经走行于颈动脉鞘内,位于颈动脉和颈静脉之间的后方,分离迷走神经时应注意血压和心率变化,随时做好暂停手术操作并处理迷走神经反射的准备,必要时可在迷走神经主干注射利多卡因阻断神经传导。部分瘤体体积较大,长期慢性压迫导致神经已失去功能,术中牵拉、钳夹迷走神经时心率血压无明显变化,若神经已完全被肿瘤包绕无法分离时,可切断神经主干。,但该分型并未在垂直角度提供动脉壁受肿瘤侵犯的情况,即使在切除较小的:..时,仍不能大意,尽可能避免颈动脉损伤。由于肿瘤的原发部位在颈动脉分叉处,故此处的分离常较为困难,也是最易发生血管破裂的区域。术中应首先分离并控制颈总动脉,显露肿瘤下极。多数情况下,CBT的供瘤血管来源于颈外动脉分支,因此,优先选择于颈外动脉水平沿肿瘤边缘逐渐向颈动脉分叉处分离,逐一结扎供瘤血管,必要时可将颈外动脉一并结扎、切断以便显露瘤体[8,13,33]。对于较小的肿瘤,未透壁性侵犯血管壁,可仔细地由近及远沿血管外膜将肿瘤剥离。对于较大或已发生透壁性侵犯的肿瘤,分离过程中易损伤血管导致大出血,应在控制肿瘤近、远端血管后,由两端逐渐向中间分离,最后再分离颈动脉分叉处。若血管壁已被肿瘤完全侵犯,难以分离或分离过程中出血难以控制,可静脉注射肝素后阻断颈动脉。若仅剩短段血管未分离,可将肿瘤切除后再检查修补颈动脉;若受透壁性侵犯的血管段较长,无法直接修补,可连同颈动脉和肿瘤一并切除,再行颈内动脉重建。为显露颈内动脉远端,常需切断二腹肌,二腹肌深面常存在一条较为粗大的颈内静脉属支,需注意提前结扎,避免出血后影响手术视野。对于瘤体较小患者,颈内动脉远端的显露较为容易。对于高位的巨大颅底CBT,在分离远端的过程中需注意保护腮腺,尤其是当瘤体上缘位于下颌角以上时,常规入路和方法难以暴露、控制颈内动脉远端,此时可以切断下颌骨,以扩大手术显露视野。对于瘤体已侵犯颈静脉孔者,可选择颞下窝入路,使用气动骨钻磨除乳突(打磨颈静脉孔过程中需注意保护面神经和外耳道),充分暴露肿瘤和远端颈内动脉,进而重建颈内动脉并完整切除瘤体,但此方法创伤较大,应慎重选择。CBT血供丰富,在切除过程中瘤体创面:..常规单极电刀难以起到较好的止血效果,可使用双极电凝止血,部分情况下可使用双极电凝沿血管表面切除瘤体。此外,使用针形单极电刀、脑棉片、流体明胶也可明显减少瘤体创面出血。推荐意见6:卒中和神经损伤与Shamblin分型密切相关,充分的术前评估对制定手术策略和选择术中保护措施很重要,必要时可以结扎切断颈外动脉(证据等级:B;推荐强度:Ⅱb)。5术后注意事项、并发症及处理患者麻醉苏醒后应立即进行脑卒中评估和颅神经功能评估,严密监测血压、神经功能以及呼吸情况,医护人员需密切关注患者颈部血肿、卒中和颅神经损伤的症状及体征[9,13]。术后常规床旁放置气管切开包,切口内放置引流管并确保引流管通畅,尽量选择大孔径引流管避免术后堵管影响引流效果,可于术后1~2d拔除。,研究显示,%[1]。出血常发生于CBT早期,因颈部组织疏松,血肿并不明显,对气道的压迫为渐进性、隐匿性过程,一般发现时患者出血量已较大,压迫气道引起呼吸困难,甚至危及患者生命,因此患者一旦出现颈部包块伴呼吸困难,应紧急打开颈部切口,引流减压,解除气道压迫,必要时行气管插管或气管切开、人工通气,保证气道通畅,纠正低氧血症。对于术后大出血患者,短时间引起的气道压迫需床旁迅速行气:..或腔内覆膜支架植入止血。术后出血的发生与瘤体富含滋养血管以及颈动脉包绕黏连紧密有关。此外,瘤体包裹挤压颈内动脉也可导致管壁弹性降低,发生术后迟发性破裂。术前应充分评估出血风险,瘤体体积、分型及肿瘤上缘距颅底距离与术中出血密切相关,手术全程应细致操作、减少瘤体剥离过程中对颈动脉的损伤并充分止血。术前选择性滋养动脉栓塞,术中结扎颈外动脉均可有效降低术后出血发生率。术中对肿瘤表面的微血管应用双极电凝止血,若肿瘤与颈内动脉难以分离、有潜在血管损伤风险时,应果断行血管切除和重建。[35],分析原因为术中颈动脉阻断时间过长或术中失血过多导致血流动力学紊乱、颈内动脉血栓形成等,尤其是吻合口血栓或覆膜支架内血栓形成,高龄合并颈动脉硬化患者颈动脉内膜斑块脱落造成栓塞、颈内动脉结扎等,临床上常表现为偏瘫、失语、昏迷、淡漠等症状。脑卒中高危患者围手术期应使用脑氧监测观察颅内灌注,术中轻柔操作,缩短颈动脉阻断时间,阻断血管前全身肝素化,控制血压避免低灌注,避免颈内动脉结扎等可预防术后脑卒中的发生。需置换血管者应先进行血管重建后切除肿瘤,可缩短颈动脉阻断的时间,降低脑卒中的发生风险;:..术前评估Willis环循环开放不佳者,术中行血管重建时可建立临时转流,以保证脑部血供;阻断颈动脉前应充分肝素化,避免急性血栓形成[13]。手术结束时患者应在手术室尽快苏醒,判断其神经功能,一旦发现脑卒中表现,行DSA或颈动脉CTA检查,判断是否为急性栓塞或血栓形成,是否可机械取栓,尽可能缩短颅内缺血时间,挽救大脑功能。术后可行抗凝、抗血小板治疗,并适当扩容避免血液浓缩,防止发生术后迟发性移植物血栓形成。,常累及舌下神经、迷走神经、舌咽神经、喉上神经、面神经下颌支和交感干,具体表现为吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、伸舌偏斜、眼睑下垂、口角歪斜、Horner综合征等[13,30]。CBT切除术后吞咽困难、饮水呛咳是围手术期严重颅神经损伤的表现,多由术中迷走神经损伤所致,术后需留置肠内营养管进行营养支持,待神经功能逐渐好转后可在坐立前倾位给予糊状半流饮食,并于康复门诊进行功能锻炼,等待对侧神经功能代偿,必要时可进行神经移植吻合以重建神经功能。CBT切除术后发生呼吸功能障碍极为少见,双侧CBT患者若发生喉返神经或迷走神经损伤,行二次对侧病变手术时应慎重,若术后发生窒息呼吸困难,应及时气管切开开放气道。:..一过性神经损伤多数是由于术中牵拉、术后水肿、瘢痕压迫等引起的暂时性损伤,一般术后数月可恢复。由于瘤体坚韧,包绕侵蚀颅神经或来源于迷走神经的副交感神经节瘤,若术中切断神经则造成永久性损伤。因此,操作者应熟悉神经解剖情况,术中严格控制出血量,保证视野清晰,必要时应用神经电生理监测引导保护神经,有助于降低神经损伤发生率。大部分颅神经损伤在后期恢复过程中可代偿,营养神经药物、功能锻炼和康复治疗等有助于颅神经功能恢复[36],对大部分患者生活影响较小,必要时可采取神经移植重建。双侧喉返神经损伤可导致双侧声带麻痹引起窒息,因此,对于双侧体瘤应分期进行手术,一般间隔为3个月以上[37],常选择先切除血管神经损伤并发症风险小的一侧,术中应注意保护喉返神经,二次手术前行喉镜评估声带运动情况和喉返神经。推荐意见7:出血、卒中及神经损伤是CBT切除术后最主要的并发症,推荐术后早期进行卒中评估和神经评估,以尽早发现问题并处理,预防严重不可逆并发症(证据等级:C,推荐强度:Ⅱb)。6随访尽管CBT复发很少见,仍应对患者术后进行密切随访,随访方式一般以门诊为主,电话、微信为辅,及时获悉不良事件并予以相应处理。门诊随访内容包括神经功能检查、颈动脉超声、颈部CT或MRI,及时了解肿瘤是否复发[38]。对于重建颈动脉的CBT患者,首选颈动脉CTA检查,如发现吻合口狭窄,需进行预防性干预,以避免脑缺血事件的发生,可综合患者遗传学特点、临床表现、组织病理学证据制定个体化随访方案[39]。:..对于恶性CBT患者,术后还需关注有无全身转移,若随访过程中出现局部复发或提示肿瘤转移症状(如骨痛、咯血等),应行全身影像学评估筛查远处病灶。推荐意见8:推荐CBT切除术后患者定期复查超声、CT或MRI并评估神经功能,了解有无复发、转移等,进行血管重建的患者还要评估血管通畅情况(证据等级:C,推荐强度:Ⅱa)。7小结CBT是一种临床少见疾病,外科手术是目前最主要的治疗手段,但缺乏临床治疗指南。因此,多家中心根据多年积累的经验和随访结果共同制定了本专家共识,围绕CBT外科手术相关的诊断、分型、术前检查、围手术期准备、手术处理方式及并发症预防提供了推荐意见。目前的研究均属于回顾性研究,且样本量不大,未来还需要前瞻性、多中心研究来为本共识提供补充和更新。参考文献:略