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西安市药品零售企业选址申请书.doc


文档分类:经济/贸易/财会 | 页数:约5页 举报非法文档有奖
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该【西安市药品零售企业选址申请书 】是由【夜紫儿】上传分享,文档一共【5】页,该文档可以免费在线阅读,需要了解更多关于【西安市药品零售企业选址申请书 】的内容,可以使用淘豆网的站内搜索功能,选择自己适合的文档,以下文字是截取该文章内的部分文字,如需要获得完整电子版,请下载此文档到您的设备,方便您编辑和打印。西安市雁塔区药品零售企业选址申请书申请人(公章或亲笔签名):申请日期:年月日西安市雁塔区食品药品监督管理局制-1-填写说明:1、本申请书由申请人填写,应为计算机打印件,除签字和勾选内容外不可手写;2、申请人系指提出办理具体行政许可业务(包括新开办、变更注册地址、变更仓库地址、增加仓库等)申请的企业或个人。如系个人(只限于新开办业务)提出申请,须由申请人亲笔签名;如系企业提出上述申请,须加盖公章;3、选址详细地址应能够唯一指向选择的地址,并尽可能具体描述,有门牌号码的必须写清门牌号码,尚未编制门牌号码的应写清具体位置;4、选址基本情况的面积均为实用面积,单位为平方米;5、不涉及本次申请内容平面图和位置图可不必提供;6、申请人资质复印件:申请人为个人或尚未开办法人单位的,提供个人或拟任法人的身份证复印件;申请人为已开办法人单位的,提供法人单位的营业执照副本复印件。-2-申请人联系人联系方式(企业)选址详细地址西安市区营业场所面积平方米选址库房面积平方米基本情况选址性质?独立商用铺面?在超市或其他类型商场内部?其它?化学药制剂?抗生素?生化药品?中成药经营?中药饮片?中药材?生物制品(除疫苗)范围?仅限乙类非处方药污染源情况说明:在本次申请选址周围?有?无可能对药品质量造成影响的污染源,其与选址的直线距离为米。其它情况说明:(如选址性质为“其它”的,须在此说明)-3-选址申请西安市雁塔区食品药品监督管理局:申请人,拟在开设药品零售企业一家。拟经营范围为:?化学药制剂?抗生素?生化药品?中成药?中药饮片?中药材?生物制品(除疫苗)?仅限乙类非处方药按照西安食品药品监督管理局有关规定,特向贵局提出申请。申请人(签字或公章):日期:年月日-4-申请人资质复印件-5-自我保证声明西安市雁塔区食品药品监督管理局:我,公司,郑重声明~严格恪守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《西安市药品零售企业开办及变更管理暂行办法》等法律法规及各项规定~并承诺:1、我,公司,及本次申请所涉及的所有人员无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形,2、本次申请所涉及的企业、企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无违法违规记录,3、我,公司,所提交的各项资料均真实有效~我,公司,为材料真实性承担全部法律责任。特此声明申请人签字:,企业公章,:年月日-6-授权委托书兹委托同志(身份证号:)前去食品药品监督管理局办理相关事宜。本委托有效期自年月日至年月日。委托人签字(企业公章):受委托人签字:委托日期:年月日委托人身份证复印件粘帖处(二代身份证需复印正反两面)受委托人身份证复印件粘帖处(二代身份证需复印正反两面)-7-选址营业场所位置图:(如为超市或其它类型商场内部,须同时提供超市或其它类型商场的平面图)-8-选址营业场所平面图:-9-选址库房位置图:(如为超市或其它类型商场内部,须同时提供超市或其它类型商场的平面图)-10-选址库房平面图:-11-

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  • 上传人夜紫儿
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  • 时间2024-03-26