医疗与护理文件的ppt.pptx

该【医疗与护理文件的ppt 】是由【8459889】上传分享，文档一共【30】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【医疗与护理文件的ppt 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。医疗与护理文件目录CONTENTS医疗与护理文件概述病历记录与管理护理记录与管理医嘱执行与核对流程实验室检查结果报告与解读影像学检查结果报告与解读医疗与护理文件质量评价指标体系构建01医疗与护理文件概述医疗与护理文件是医疗机构和护理人员在医疗护理活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。定义根据内容和功能,医疗与护理文件可分为病历、诊断报告、医嘱、护理记录、检查检验结果等。分类定义与分类作用提供完整、准确的病人信息,有助于医护人员全面了解病人病情,制定合适的治疗和护理方案。作为医疗纠纷和医疗事故处理的重要法律依据,有助于保护医护人员和病人的合法权益。记录病人的治疗过程和病情变化,为医生评估治疗效果和调整治疗方案提供依据。重要性:医疗与护理文件是医疗护理工作的重要组成部分,是医护人员对病人进行诊断、治疗、护理的重要依据。重要性及作用《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》等法规对医疗与护理文件的书写、保管、使用等方面做出了明确规定。法规《病历书写基本规范》、《护理文件书写规范》等标准是医疗与护理文件书写的规范性指导文件,对文件的格式、内容、用语等提出了具体要求。医护人员必须严格遵守相关法规和标准,认真书写和保管医疗与护理文件,以确保医疗护理工作的质量和安全。标准相关法规与标准02病历记录与管理患者一般情况包括姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、出生地、联系电话等。既往史患者过去的健康和疾病情况,包括各种传染病、外伤史、手术史、过敏史等。主诉患者就诊时陈述的最主要的症状或体征及其持续时间。个人史记录患者的出生地及长期居留地,生活****惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。现病史患者本次疾病的发生、发展、演变和诊疗等方面的详细情况。家族史父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。病历内容构成010204书写规范与技巧使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,字迹清楚、整洁、不涂改。语句通顺,标点正确,使用医学术语。记录客观、真实、准确、及时、完整,重点突出。上级医师修改病历时应用红墨水笔,并在修改处签名及注明修改日期。03住院病历由医疗机构负责保管,门诊病历由患者负责保管。医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构,应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。患者住院期间,其住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后,住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。保管、借阅及复制规定