精选常见病临床诊疗指南(常见病).docx

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急性上呼吸道感染【概述】急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。患者局部年龄、性别、职业和地区。全年皆可发病,冬春季节多发,可通过含有病毒的飞沫或被污染的用具传播,多数为散发性,但常在气候变时流行。由于无交叉免疫,同时在健康人群中有病毒携带者,故一个人一年内可有屡次发病。急性上呼吸道感染约70%-80%由病毒引起。主要有流感病毒〔甲型、乙型、丙型〕、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒等。细菌感染可直接或继病毒感染之后发生,以溶血性链球菌多见,其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。偶见革兰阴性杆菌。其感染的主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃体炎。当为受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素,使全身或呼吸道局部防御功能降低时,原有存在于上呼吸道或从外界入侵的病毒或细菌迅速繁殖,引起本病,尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾如鼻窦炎、扁桃体炎、慢性阻塞性肺疾病者,更易患病。【临床表现】普通感冒:俗称“伤风〞,又称急性鼻炎或上呼吸道卡他,以鼻咽部卡他病症为主要表现。***多为鼻病毒引起,次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。起病急。初期有咽干、咽痒或烧灼感,发病同时或数小时后,可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕,2-3天后变稠。可伴咽痛,有时由于耳咽管炎使听力减退,也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身病症,或仅有低热、不适、轻度胃寒和头痛。检查可见鼻腔粘膜充血、水肿、有分泌物,咽部轻度充血。如无并发症,一般5-7天后痊愈。流行性感冒:简称流感,是由流感性感冒病毒引起。潜伏期1-2日,最短数小时,最长3天。起病多急骤,病症变化多,主要以全身中毒病症为主,呼吸道病症轻微或不明显。临床表现和轻重程度差异颇大。单纯型:最为常见,先有畏寒或寒战,发热,继之全身不适,腰背发酸、四肢疼痛,头昏、头痛。局部患者可出现食欲不振、恶心、便秘等消化道病症,发热可高达39-40℃,一般持续2-3天渐降。大局部患者有轻重不同的喷嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量粘液痰,有时有胸骨后烧灼感、紧压感或疼痛。年老体弱的患者,病症消失后体力恢复慢,常感软弱无力,多汗,咳嗽可持续1-2周或更长。体格检查:患者可呈重病荣,衰弱无力,面部潮红,皮肤上偶有类似麻疹、猩红热、荨麻疹样皮疹,软腭上有时有点状红斑,鼻咽部充血水肿。本型中较轻者,全身和呼吸道横装均不显著,病程仅1-2天,颇似一般感冒,单从临床表现,破难确诊。肺炎型:本型常发生在两岁以下的小儿,或原有慢性根底疾患,如二尖瓣狭窄、肺心病、免疫力低下、以及孕妇、年老体弱者。其特是:在发病后24小时内可出现高热,烦躁,呼吸困难,咳血痰和明显发绀。全肺可有呼吸音减弱、湿罗音或哮鸣音、但无肺实变体征。X线胸片可见双飞广泛小结节性浸润,近肺门较多,肺周围较少。上述病症可进行性加重,抗菌药物无效,病程一周至一月余,大局部患者可逐渐恢复,也可因呼吸循环衰竭在5-10天内死亡。中毒型:较少见。肺部体征不明显,具有全身血管系统和神经系统损害,有时可有脑炎或脑膜炎表现。临床表现为高热不退,神志不清,***常有谵妄,儿童可发生抽搐。少数患者由于血管神经系统混乱或肾上腺出血,导致血压下降或休克。肠胃型:主要表现为恶心、呕吐和严重腹泻,病程约2-3天,恢复迅速。以咽炎为主要表现的感染病毒性咽炎和喉炎:由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒医技肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床表现为咽部发痒和灼烧感,疼痛不持久,也不突出。当有吞咽疼痛时,常提示有链球菌感染,疼痛不持久,也不突出。当有吞咽疼痛时,常提示有链球菌感染,咳嗽少见。急性喉炎多为流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起,临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛,常有发热、咽炎或咳嗽。体检可见喉部水肿、充血,局部淋巴结轻度肿大和触痛,可闻及喘鸣音。疱疹性咽峡炎:常有柯萨奇病毒病毒A引起,表现为明显咽痛、发热,病程约为一周。检查可见咽充血,软腭、腭垂、咽及扁桃体外表有灰白色疱疹及浅表溃疡,周围有红晕。多于夏季发病,多见儿童,偶见于***。咽结膜热:主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。临床表现有发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结合膜明显充血。病程4-6天,常发生于夏季,游泳中传播。儿童多见。细菌性咽-扁桃体炎:多由溶血性链球菌引起,次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。起病急,明显咽痛、畏寒、发热、体温可达39℃以上。检查可见咽部明显充血,扁桃体肿大、充血,外表有黄色点状渗出物,下颌淋巴结肿大、压痛,肺部无异常体征。【诊断要点】根据病史、流行情况、鼻咽部发生的病症和体征,结合周围血象和胸部X线检查可作出临床诊断。进行细菌培养和病毒别离,或病毒血清学检查、免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血凝抑制试验等,可能确定病因诊断。血象:病毒性感染,白细胞计数多为正常或偏低,淋巴细胞比例升高。细菌感染有包细胞计数和中性粒细胞增多以及核左移现象。病毒和病毒抗原的检测:视需要可用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断和病毒别离鉴定,以判断病毒的类型,区别病毒和细菌感染。细菌培养可判断细菌类型和进行药物敏感试验。主要与以下情况鉴别:过敏性鼻炎:临床上很像“伤风〞,所不同者起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕,发作与环境或气温变化有关,有时异常气味亦可引起发作,数分钟或1-2小时内缓解。检查:鼻粘膜苍白、水肿,鼻分泌物课件嗜酸性粒细胞增多。急性传染病前驱病症:如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、严重急性呼吸综合征〔SARS〕等在患病初期也可有上呼吸道病症,在这些病的流行季节或流行区应密切观察,并进行必要的实验检查,以资区别。【治疗原那么和方案】上呼吸道病毒感染目前尚无特殊抗病毒药物,通常以对症处理、休息、忌烟、多饮水、保持室内空气流通、防治继发细菌感染为主。对症治疗可先用含有解热镇痛、减少鼻咽充血和分泌物、镇咳的抗感冒复合剂或中成药。如乙酰氨基酚、双酚伪麻片、银翘解毒片等、儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂,因为此类药物与流感的肝脏和神经系统并发症相关,偶可致死。支持治疗休息、多饮水、注意营养,饮食要易于消化,特别在儿童和老年患者更应重视。密切观察和检测并发症,抗菌药物仅在明确或充分证据提示继发细菌感染时有应用指征。抗流感病毒药物治疗现有抗流感病毒药物有两类:即离子通道M2阻滞剂和神经氨酸酶抑制剂。其中M2阻滞剂只对甲型流感病毒有效,治疗患者中均有30%可别离到耐药毒株,而神经氨酸酶抑制剂对甲、乙型流感病毒均有很好的作用,耐药发生率低。例子通道M2阻滞剂:金刚烷***和金刚乙***:1、用法和用量间表1;2、不良反响:金刚烷***和金刚乙***可引起中枢神经系统和胃肠副反响。中枢神经系统副作用有神经质、焦虑、注意力不集中和轻微头痛等,其中金刚烷***较金刚乙***的发生率高。胃肠道反响主要表现为恶心和呕吐,这些副作用一般较轻,停药后大多可迅速消失。3、肾功能不全患者的剂量调整:金刚烷***的剂量在肌酐去除率≥50ml/min时酌情减少,并密切观察其副反响,必要时可停药,血透对金刚烷***去除率的影响不大,肌酐去除率<10ml/min时金刚乙***推荐减为100mg/d。表1金刚烷***和金刚乙***用法与用量药名年龄〔岁〕1-910-1213-16≥65金刚烷***5mg〔kg/d〕最高150mg/d分2次100mg2次/日100mg2次/日≤100mg/d金刚乙***不推荐使用不推荐使用100mg2次/日100mg或200mg/d神经氨基酸酶抑制剂:目前有2个品种,即奥司他韦和扎那米韦。我国目前只有奥司他韦被批准临床使用。1、用法和剂量:奥司他韦:***75mg,2次/日,连续服5天,应在病症出现2天内开始用药。儿童用法间表2,1岁以内不推荐使用。扎那米韦:6岁以上儿童及***剂量均为每次吸入10mg,2次/日,连续用5天,应在病症出现2天内开始用药。6岁以下儿童不推荐使用。2、不良反响:奥司他韦不良反响,一般为恶心、呕吐等消化道病症,也有腹痛、头痛、头晕、失眠、咳嗽、乏力等不良反响的报道。扎那米韦吸入后最常见的不良反响有头痛、恶心、咽部不适、眩晕、鼻出血等。个别哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者使用后可出现支气管痉挛和肺功能恶化。3、肾功能不全的患者无需调整扎那米韦的吸入量。对肌酐去除率<30ml/min的患者,奥司他韦减量至75mg,1次/日。抗菌药物治疗如有细菌感染,可根据病原菌选用敏感的抗菌药物。经验用药,常选青霉素、第一代和第二代头孢菌素、大环内酯类或***喹诺***类。