湖南省邵阳市基本医疗保险异地就医登记表.doc

湖南省邵阳市基本医疗保险异地就医登记表
姓名
性别
年龄
类别□在职□退休□离休(厅级)
参保单位:
联系电话:
异地居住(安置)填写:
本人因原因,现居住地址: 省市区(县) 街(镇) 小区栋楼房。
邮编: 联系电话:
年月日
异地工作(学****填写:
该参保人于年月日至年月日派遣到单位(学校)异地工作(学****居住省市区(县) 街道(镇)
小区栋楼房。
单位盖章:
年月日
医院须盖骑缝章
医保IC卡复印件粘贴处
未盖章视此表无效
居民二代身份证复印件粘贴处
异
地
就
医
医
疗
机
构
医院名称
医院名称
医院等级联系电话
医院等级联系电话
医院地址
医院地址
二级或以上医疗机构
盖章
年月日
一级医疗机构
盖章
年月日
异地医疗保险经办机构意见
以上家医院属于我地医疗保险协议医疗机构。
经办机构联系电话:
盖章
年月日
湖南省邵阳市城镇职工医疗保险基金管理处意见
盖章
年月日
湖南省邵阳市基本医疗参保人员异地就医须知
根据医疗保险相关文件规定,现对长驻湖南省邵阳市外工作、居住的参保人员在异地选择医院就医进行规范管理,要求该类参保人员办理如下手续:
一、填写一式二份《湖南省邵阳市基本医疗保险异地就医登记表》。湖南省邵阳市医疗保险经办机构、申办异地就医参保人员各留一份。本表可从载。
二、原则上要求在居住地(县、市)范围内选择不超过两所的各种级别医保协议医院,若当地没有建立医疗保险的,必须选择县级(二级)以上公立医院。
三、参保人员选定的医院由该医院、当地医疗保险经办机构及驻外所属单位、派出所(社区、街道、居委)盖章确认,经我处审批同意后,参保人员因病异地住院时,必须到所选择的协议医院就医。
四、办理变更、注销异地就医协议医院手续:
异地就医申请从审批日起,一般情况下一年内不得变更所选定医院。因变更工作或居住地点的,可到我处领取或网上下载表格重新办理申请手续。
五、异地就医相关手续:
(一)长驻市外参保人员发生异地住院时,必须到所选择协议医院住院,并在入院三天内报备我处。
(二)报销办法:长驻市外参保人员异地住院时,住院费用先由个人垫付,出院后三个月内到我处办理报销手续(大额费用需核查22个工作日)。经核算后,报销金额划入参保人员提供的农业银行帐户内(门诊费用一律从个人帐户列支)。
(三)异地就医参保人员报销资料(资料不全者,不予审核报销)。
1、《湖南省邵阳市基本医疗保险异地就医登记表》(须治疗医院核实身份并盖骑缝章)
2、发票原件(财务部门印制的医疗费用专用收据)
3、出院诊断证明、出院小结
4、住院费用汇总清单(若所住医院无电脑打印汇总清单时,必须提供各项目注明收费金额的医嘱复印件)
5、参保职工医保IC卡、身份证原件及农业银行帐户复印件(委托他人办理的应出具委托人身份证复印件)
(四)报销时间:每月5-7日(节假日顺延)
(五)咨询电话:0737-6501841
申请人签名:
年月日
湖南省邵阳医保处:城乡居民医保市里出台了办法,规范了住院起付标准。住院起付标准:乡镇卫生院(含沅江市琼湖