HC3i-病历书写中的常见错误-中南大学湘雅二医院.ppt

该【HC3i-病历书写中的常见错误-中南大学湘雅二医院 】是由【小可爱】上传分享，文档一共【35】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【HC3i-病历书写中的常见错误-中南大学湘雅二医院 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。HC3i-病历书写中的常见错误-中南大学湘雅二医院定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字,符号,图表,影像切片等资料的总和。分类门(急)诊病历:就诊时病人的全部诊疗资料住院病历:住院期间病人的全部资料,医疗护理记录,检查报告等病案:归入病案室的病历住院志:入院记录再次或多次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录病历的作用实施诊疗、护理的原始资料;医疗水平的评估依据;再次患病的重要参考;直接、生动的教学资料;临床科研的重要资料;医疗事故鉴定的法律依据。病历书写的基本规定客观、真实、准确、及时、完整蓝黑、碳素墨水书写字迹清晰,语句通顺,标点准确入院、再入院记录,入院后24h内完成24h内入出院记录,出院后24h内完成24h内入院死亡记录,于患者死亡后24h完成病例书写中的常见错误一、入院记录一般项目中的错误举例:住院病例姓名张爱民出生地:湖南长沙性别男民族:汉年龄23岁职业:工人住址:长沙市芙蓉区朝阳新村5栋二门401入院时间:::患者本人改错:,“例”为错别字,应双线划在错字上。,是统称,应标明入院记录或完全病历等。,缺婚姻状况。“工人”应标出工种,建筑,煤碳等。,有时吐酸水,,活动后心悸气促1年,,,每到冬季属发病情况在现病史中描述。2.“有时打嗝,吐酸水”属通俗语应改为“嗳气反酸”,“有时出现”的症状。不列入主诉。,应按出现的先后排列。改错:主诉应为最主要的症状,最明显的体征+:包括饮食,睡眠,大小便,精神状态,体力,体重等六方面。前三项已基本成****惯,后三种易遗漏。