精神科护理工作流程最终版.pdf

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减用物反复核对、及时记录品,及时记录·包扎切口敷料·标本交医生送病理术毕护送病人·病历/影像片/所带物品随病人护送、与病房护士交接班·物归原处术毕全麻病人护送至复苏室,硬麻、局麻病人送到病房,做好交接班术后2—3天手术室护士对病人随访,查阅病历、伤口、术后随访、评价病人满意度:..手术室护士根据病人手术时间提前1小时通手术室护士通知知病房送病人或接病人病房护送病人至手术室危重病人由医生或护士护送手术时间/姓名/性别/年龄/床号/住院号/诊断/手术名称/手术部位/药物过敏手术室护士核对病人史/术前四项化验(艾滋病、梅毒、乙肝表面抗原、丙肝)·检查病***肤准备情况及术前医嘱执行情况检查术前准备情况·检查是否更换衣服,禁带贵重物品、假牙情况·检查手术所需要物是否准备好,如病历、化验单、影像片、特殊药物等接病人入指定手术间,病步行者更换指定鞋、帽后护送到手术间用平历、所带用物随病人一起车者穿上鞋套、戴好帽子后入手术间入手术间安置病人于手术台·病人保暖并固定,再次核对、·用约束带固定病人检查术毕全麻病人护送至复苏室;硬麻、局麻病人送至病房,做好交接班:..接手术室通知送病人核对术前准备(备皮、皮试)执行术前用药去除假牙、更换衣裤、排询问月假发、隐形戴帽、穿上空经情况眼镜、首饰脚套膀及贵重物品胱带术中用药、用物、病历、X线片、CT片、MRI片等交与护送人员护送至手术室与手术室护士交接:..准备术后必要用物接手术病人回病房·妥善安置病人,取合适卧位·保暖、吸氧·保持呼吸道通畅·保持输液通畅·评估意识水平·监测生命体征、必要时心电监护·观察伤口敷料及皮肤完整性安置引流管并观察引流量、性状与护送人员交接班(麻醉方式、手术方式、术中出血、用药情况),并签名执行术后医嘱病情观察及专科护理并记录:..(心、肺、肝、,女病人月经小便来潮的日期等)。、、戒术前指导烟,预防感冒及肺部并发症根据麻醉和手术的种类按医病人准备嘱进行肠道准备,术前12小时禁食,、脉搏、呼吸,、手表等物品,、CT﹑X光按医嘱注射术前用药,嘱片、,、了解麻醉人交接记录单,并术后迎接安置病人的种类、(瓶),保持引流通畅,观病情观察察引流液的颜色、量、性饮食护理:状,,、,局麻手执行医嘱渗液及固定情况术病人一般术后即可进食,,如无禁忌,可按医嘱进食手术后6~24小时协助做床上活动,,鼓励其咳嗽、咳痰、做深呼吸,协助翻身叩背,预防肺部并发症:..立即报告科室护士长立即采取补救措施,减轻或消除不良事件造成的不良后果报告科护士长报告护理部,Ⅰ、Ⅱ级1个工作日内,Ⅲ、Ⅳ级1-2个工作日内报告。必要时报告分管院长如情况紧急立即先口头再书面报现场查看、处理按性质、情节轻重分别组织本科室、大科,甚至全院相关人员讨论。完善和保管好相关的记录和材料对不良事件提出处理意见科室根据不良事件情况进行原因分析,提出整改措施针对缺陷进行流程及系上报大科,讨论给出意见上报护理部,提出意见后返统再造回科室进行整改科室组织相关质控组成员进行检查,及时调整、完善各项制度科室每月在护士会议上反馈处理结果:..疑难、危重等病例责任护士/护士长提出病例讨论申请护士长或护理部通知相关科室人员参加责任护士汇报病例情况责任组长或护士长补充现场查看及查阅相关资料进行病例相关知识介绍与会人员讨论:确定在基础护理、专与会人员讨论:病人住院期间各方面护理科护理、护理管理、护理服务、新业存在的问题,分析原因,提出整改措施务、新技术等方面的具体方案护理部或护士长进行总结与补充科内组织实施做好相关记录并备案三十一、综合科病人走失预防及处理流程32/68:..评估病人走失风年龄、疾病、自我管理能力、精神状态、药物险因素使用情况、,做好知情同意,,、护士长并及时寻找。,组织保卫人员寻找,,科室分析讨论总结,做好记录三十二、静脉注射用药护理流程33/68:..核对医嘱、解释、助(嘱)排尿评估患者病情、合作程度、注射部位血管情况三查,洗手,戴口罩,备齐用物,放置合理核对检查药物方法正确加药(吸药)方法正确患者体位摆放舒适排气一次成功选择合适血管,止血带位置正确消毒范围符合要求穿刺前再次核对静脉穿刺一次成功正确固定针头合理安置患者,安全舒适调节滴速,观察记录核对、关心患者,嘱咐有关事项处理用物方法正确,洗手签字三十三、护士职业防护流程34/68:..护士职业防护管理制度防护器具检测系统管理部门职业暴露各人防护用职业暴露预防保后的处置品(手套等)上报制度健科利器盒护理部个人防护上报表用品使用标准预仪器设安全型上报汇总防措施备科留置针分析系统职业安全安全型讨论改常规培训注射器进记录职业安全真空采责任培训血管第二章、常见急症急救流程35/68:..一、脑疝急救流程·一侧瞳孔进行性枕颈部剧痛、血压散大升高、呼吸变慢、意识进行性障碍脉搏变慢、突发呼··肋力进行性下降吸停止,意识丧失小脑幕切迹疝枕骨大孔疝甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推平卧位,开放气甘露醇250ml快道,加压面罩人速静滴或速尿工呼吸,气管插20mg静推管抬高床头15~30°高流量吸氧,保持呼吸道通畅如果已有脑室外引流者,放有手术指征无手术指征低引流袋加快引流观察意识、瞳孔、有手术指征无手术指征做好生命体征、肌力急诊变化、头痛呕吐手术症状准备做好观察意识、急诊瞳孔、生命手术体征、肌力准备变化、头痛如出现呼吸困难呕吐症状二、呼吸困难急救流程36/68:..呼吸困难、三凹症、紫绀、烦躁不安等·开放气道,头后仰,抬高颌,置口咽通气管或气管插管(排除颈椎损伤者)·吸痰有气道梗塞、喘鸣·给氧·如为气道异物给予:隔下腹部冲击;气管镜下取异物;若无效行环甲膜穿刺无·粗针头排·观察生有观察有无气胸气或胸腔命体置管引流征·给氧·血气分析无·吸氧·血氧饱(COPD低和度有观察有无哮喘流量)监测COPD·按医嘱给·心电监药(抗生素、护支气管扩张·纠正药物、激素水、无等)电解·必要时气质、酸管插管碱失衡·吸氧有观察有无肺水肿·按医嘱给药(***酯类、吗病情恶化啡、速尿)·必要时气气管插管管插管三、大咯血急救流程37/68:..咯鲜红色血、出现胸闷、呼吸不畅、烦躁、紫绀、心率加快、血氧饱和度下降·立即俯卧,头低脚高位,头向下倾斜45~60··用力叩背以利血块排出·口内放张口器,用***径管子吸出血块窒息窒息解除未解除·建立静脉通路·给氧立即气管插管或·心电、血压、气管切开血氧饱和度监测四、急性左心衰竭急救流程38/68:..·呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、烦躁不安、大汗淋漓·心率增快、双肺湿罗音·半卧或端坐卧位·开放静脉通路双腿下垂·按医嘱给予:·高流量吸氧,镇静、强心、利20~30%酒精湿化尿、扩血管、平·心电监护喘、激素等药物·记录尿量治疗病情观察·评估:意识、皮肤黏膜颜色、生命体征、肺部罗音、尿量等·写好抢救护理记录五、高血压急症急救流程39/68:..有高血压病史·突然血压升高·急进型高血压:高血压危象:高血压·舒张压持续≥·血压明显升高脑病:130mmHg(收缩压为主)·脑水肿·头痛、视力模糊、眼·头痛、烦躁、眩晕、·颅内压底出血、渗血和乳头恶心、呕吐、心悸、增高水肿气促及视力模糊·肾损害突出:蛋白尿、血尿及管型尿,并可伴有肾功能不全·卧床休息·快速降压治疗·遵医嘱使用镇静药有颅内高压症状无颅内高压症状20%甘露醇或速尿降颅内压治疗心电监护·卧床休息·保持呼吸道·观察生命体·环境安静通畅·征、意识、·心理护理·吸氧瞳孔·监测降压效果六、***心脏病突发事件处理总流程40/68:..评估病人对刺激的反应无反应有反应·启动急诊医疗服务系统(EMS)·准备除颤仪·继续·评估呼吸(开放气道,通过看、听、感觉治疗进行评估)·给予相应无呼吸有呼吸治疗·给2次吹气如无创伤,予恢复体位·评估循环(触颈动脉)有脉搏无脉搏有可能发生心脏骤停的心血管事件心脏骤停·给氧→辅助呼吸→气管插管开始CPR·监测生命体征·心电监护,12导联心电图室颤/室速(VF/VT)·采集病史是否可疑原因·气管插管除确保插管位置正确及有效通气颤低血压/休克/·确认心律失常性质,并找原急性肺水肿心电活动急性心梗有无心律失常(过心室无脉搏的心电快/过慢)停顿活动(PEA)七、消化道大出血急救流程41/68:..病人出现呕血、黑便、胸闷、心悸等情况,血压下降、心率加快、皮肤湿冷、面色苍白、肠鸣音亢进等·平卧位,头偏向一侧,稳定情绪·禁食·建立两条以上大静脉通路、配血,补充血容量·吸氧、保暖、备吸引器·心电监护配合医生有效止血·正确使用止血药物·冰水或冰盐水洗胃·血管收缩药可胃内给药·气囊压迫止血·内镜下止血病情观察·神志·生命体征·皮肤黏膜色泽·肠鸣音·腹部体征·呕血黑便情况·24小时出入量会诊、转外院:..·有创伤、出血或大量体液丢失史·心率增快,血压正常或下降,脉压差减少,皮肤湿冷、尿量减少、口渴·用16#~20#穿·立即·病因治·保暖刺针建立2条以平卧疗,终止·吸氧上静脉通路(优位或失血、失·改善微选上腔系静脉)休克液循环·快速补充血容体位量病情观察·神志·监测生·留置导观察药·精神状命体征尿,监物疗效态CVP测尿量及副作·心电监·观察皮用护肤温度、色泽:..有感染表现,四肢皮肤温暖潮湿、心率增快、血压正常或轻度升高,脉压差增大·开放静脉按医嘱用药:消营养支持:通路(优选·合理使用抗除·肠内上腔系静生素感营养脉)·激素染·肠外·补液·血管活性药灶营养·吸氧对症治疗:高热降温病情观察·神志·心电·观察感染征象观察·精神监护·体温药物状态·监测生·实验室检查:疗效命体征血常规等及副·体液、血液细作用菌培养·局部病灶情况:..接触过敏源后出现呼吸困难,支气管哮喘,血压下降,心动过缓等立即终止过敏源·平卧位·~1mg皮下注射或静推地塞米松10mg静推监测生按医嘱·吸氧命体征使用其·必要时呼吸皮囊给氧他药物·喉头水肿:气管插管或气管切开:..·有心脏病史(心肌损伤、心包填塞、心律失常)·心率增快、血压下降、脉压差减少;心衰病人可出现呼吸困难,端坐呼吸;心包填塞病人可出现Beck三联征心肌损伤心脏填塞心律失常·心电监护·心电监护·心电监护·监测CVP·配合心包·确认心律失常·吸氧穿刺类型·血管活性药物·按医嘱使用抗使用心律失常药物无效强心抗休克治疗主动脉内气囊反搏有效病情观察·神志·心电·尿量观察药·精神监护·水电解物疗效状态·监测生质、酸及副作命体征碱平衡用:..血糖极高(﹥)而无明显的***症酸中毒(尿***(—)),脱水(血钠高达155mmol/L),血浆渗透压增高(﹥350mmol/L),进行性意识障碍立即去枕侧卧,及时清除口腔分立即通知医生泌物或呕吐物,维持呼吸道通畅建立2条静脉通路(1路胰准确执行医嘱,确保胰岛素和液体岛素专用,1路补液)的输入吸氧,心电监护监测生命体征,意严密监测血糖变化,定时尿糖,识、瞳孔等变化,记尿***,电解质等变化24小时出入量适量补钾随时调整胰岛素补液的用量积极治疗并发症及时完成护理抢救记录:..病人出现心慌、出汗、头晕、眼冒金星、饥饿感、面色苍白、全身无力,严重的表现为认知障碍、神志变化,甚至四肢抽搐、昏迷等立即昏迷者,立即去枕侧意识清醒者,指导自主通知卧,并保持呼吸道通进食含糖食物,如糖医生畅果、饼干数块症状缓解症状不缓解建立静脉通路卧床休息遵医嘱静脉推注50%葡萄糖40~60ml吸氧、心电监护观察生命体征,监测病情变化及时完成护理记录直至病人完全恢复十四、颅脑外伤急救流程48/68:..心跳瞳孔大头痛、熊猫眼、脑头皮挫帽状腱检查呼吸小不等、恶心、脊液耳漏、裂伤膜下血合并停止昏迷呕吐鼻漏肿伤颅底清抽吸血相立即可能发生骨折创肿,加压关CPR脑疝·20%甘露醇缝包扎科250ml快速合室静滴或速尿会20㎎静推·绝对卧床诊·根据医嘱立即甘露·给药休息处醇250ml快速静滴·密切观察并·保持耳、理或用速尿20㎎静记录神志、鼻部清洁推,白蛋白50ml瞳孔、血压、通畅,忌静滴脉搏、呼吸、堵、挖耳·高流量面罩给药,肌力变化鼻道辅助通气,必要时·预防感染气管插管治疗·密切观察病情变·观察病情化,GCS评分并记CT检查,确变化并记录定损伤类型录CT检查,明确损伤类型,进一步处理有血肿,保有血肿,有手术脑挫裂伤,原发性脑干损伤,原发性无血肿守治疗指征丘