条据书信 胆囊炎病历书写.pdf

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[SX)]或5pm。(七)病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。(八)中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写,要突出中医特色。二、门诊病历书写要求:(一)要简明扼要,患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上,由医师签全名。(二)初诊必须系统检查体格,时隔三个月以上复诊,应作全面体检,病情如有变化可随时进行全面检查并记录。(三)重要检查化验结果应记入病历。(四)每次诊疗完毕作出印象诊断,如与过去诊断相同亦应写上同上或同前。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,详细记载会诊内容及今后诊断计划,以便复诊时参考。(五)病历副页及各种化验单,检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写。年龄要写实足年龄,不准写成字。(六)根据病情给病人开诊断证明书,病历上要记载主要内容,医师签全名,未经诊治病人,医师不得开诊断书。(七)门诊患者需住院检查治疗时,由医师签写住院证,并在病历上:..写明住院的原因和初步诊断,记录力求详尽。(八)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。三、急诊病历书写要求:原则上与门诊病历相同,但应突出以下几点:(一)应记录就诊时间和每项诊疗处理时间,记录时详至时、分。(二)必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。(三)危重疑难的病历应体现首诊负责制,应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。(四)对需要即刻抢救的病人,应先抢救后补写病历,或边抢救边观察记录,以不延误抢救为前提。四、住院病历(完整病历)书写要求:(一)住院病历由实****医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。胆囊炎病历书写(二)对新入院患者必须写一份住院病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等,医师签全名。(三)住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成,最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录,待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者,术前应写详细的病程记录,术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时,住院病历完:..成时间可由科主任酌情规定。(四)实****医师书写住院病历前的询问病史和体格检查,应在住院医师指导下进行。(五)住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅,做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后,修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。五、入院记录书写要求:胆囊炎病历书写(一)入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同,能反映疾病的全貌,但内容要重点突出,简明扼要。第3住院病历书写制度1、病历书写按卫生部、省卫生厅颁发的有关《病历书写规范》要求进行书写。2、病历记录一律用钢笔书写,力求层次分明,内容完善,语句简练、通顺,表达准确,字迹端正,书面整洁,不得涂改、剪贴。医师应签全名。3、病历一律用中文书写,无正式译名的病名可例外,诊断结论,手术名称应按《全国疾病和手术分类标准》名称填写。4、要以实事求是的科学态度书写病历,使病历记录内容符合实际,能充分反映病情变化的过程及诊治情况,为今后总结临床工作经验,提高诊治水平,搞好科研和教学提供依据。5、进修生、实****生书写的病历,需经带教医师或主治医师以上人员查审修改并签名。:..6、住院病历的内容要求:(1)凡新入院病人必须书写一份入院病历或一份入院记录,其内容按四川省卫生厅编写的《病历书写规范》各项要求书写。(2)新入院病人病历,要求在24小时内完成,危重病人应立即书写病历,首次病程记录在8小时内完成。(3)新入院病人,应连续书写3天病程记录,手术病人术后应连续书写3天病程记录;一般病人,每2-3天记录一次;慢性病人或病情稳定者每周记录一至两次;危重病人及病情有变化时,应随时记录。病程记录内容包括病情变化。检查所见、病情分析、上级医师查房意见、治疗经过及效果、会诊结论、转出或转入等,各种讨论应详细记录。(4)凡属中西结合的病历,应用中医术语,并应加中医辩证施治的讨论。(5)会诊及疑难病例讨论,应作详细记录,需他科会诊,由会诊医师填写会诊记录并签字。(6)手术病人的术前讨论、手术通知单,应在术前完成,麻醉记录、术后首次病程记录在术后及时完成();手术记录应在术后24小时内完成,危重病人应于术后及时完成。7、住院医师要加强病历书写的训练,并逐渐提高病历书写的能力和水平;主治医师、副主任医师要经常抽查本科下级医师病历书写情况,并把病历质量检查作为科主任(副主任)及主治医师查房的内容之一。8、病人出院时主管医师应将病历逐项填写,并按规定整理总结,各:..种记录不得遗失,经主治医师、(副主任)医师检查签名后住院处办理出院手续。9、病历于病人出院五天内由病案室归档。第4病历书写制度(一)病历记录应用钢笔书写,力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴、医师应签全名。(二)病历一律用中文书写,无正式译名的病句,以及药名等可以例外,诊断、手术应按疾病和手术分类名称填写。(三)门诊病历的书写要求:1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员,一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断,并应写明初诊字样。3、每次诊察,均应填写日期,急诊病历应力加填时间。4、请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初诊意见在病历上填写清楚。5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。6、门诊病员需要住院检查和治疗时,由医医师写住院证原因和初步印象诊断。7、门诊医师对转诊病员负责填写转诊病历摘要。:..胆囊炎病历书写(四)住院病历的书写要求:并在病历上写明住院的1、新人院病员必须填写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等,由医师书写签字。2、书写时力求详尽、整齐、准确,要求人院后24小时内完成,急诊应即刻检查填写。3、病历由实****医师负责填写,经住院医师审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录(入院志)。如无实****医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。4、再次入院者应写再次入院病历。5、病员入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。6、病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录般应每天记录一次,重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字。7、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师写记录并签字。:..胆囊炎病历书写8、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。9、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内,阶段小结由经治医师负责填人病程记录内。10、凡决定转诊、转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录,主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。11、各种检查回报单应按顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。12、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间和病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度)由经治医师书写,主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写,主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有洋细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。13、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。第5留观病历书写制度1、留观病人由急诊科接诊经治医师书写留观病历。2、一般项目:姓名、性别、年龄、床号、职业、住址、工作单位、婚姻情况。以上各项均需详细填写。年龄以周岁计,一岁以内月计,一月以内以日计。职业应注明工种。:..胆囊炎病历书写3、留观病历:包括留观记录和留观病程录两部分。留观记录包括入院观察日期时间(时间到分),留观记录格式为主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻、月经生育史、家族史、体检、初步诊断,记录要重点突出、简明扼要、医师要签全名,并注明记录时间。留观病程录接留观记录后书写,内容和基本要求同住院病历病程录,但应尽量简明扼要。4、病人出院,要书写出院录,要明确病人去向及出院医嘱,留观病历由急诊科统一管理、保存。第三篇胆囊炎病历书写《xx病案管理委员会工作计划》病案管理委员会工作计划一:为了规范医院的病案管理,使病案更好的为医疗临床和患者服务,根据医院管理年活动的要求和内蒙古自治区医院管理评价指标体系,制定病案工作计划:1、病案管理委员会在主管院长的领导下开展工作,负责医院所有病案,包括住院病历、门诊病历、急诊病历、急诊观察病历的收集、整理、规范和质量控制。2、定期召开会议,研究病案中质量问题,病历书写的问题,会议不少于两季度一次。3、充实病案管理委员会工作人员,根据我院目前情况,组织兼职人员从事病案管理工作。4、开展对全院临床医生病案书写规范学的培训,对病历书写、合理:..胆囊炎病历书写使用抗生素、三级医师查房、手术审批及医患沟通等内容加强管理,凡不合格者按照制度严肃处理。5、定期进行运行病历、门诊病历的检查,科制定不合格病历的处罚办法。核查每月进行一次。6、对病案书写中存在的问题,定期在医院临床医生中进行讲评。每年计划进行病历评选一次,好的病历进行表彰奖励。7、组织临床医生参加上级单位举办的各种医疗文书书写学****班,以帮助提高医疗文书书写的水平。病案管理委员会工作计划二:加强病案管理,提高病历书写质量,是医院管理的重点。医院病案管理委员会将继续加大病历质量管理力度,不断提高本院病历质量,现制定计划如下:一、加强病案管理人才培养、制度建设,完善岗位职责,提高病案管理人员整体素质,使病案室管理规范化、透明化。病案管理涉及基础医学、临床医学、管理学、医学统计学、病案学、计算机、法律法规等学科,要求工作人员具有多元化的知识结构,这样才能适应现代化病案管理的新需要。病案管理人员的素质和专业水平会直接影响至病案管理工作,因此做好病案管理工作,必须建立一支高水平、高素质的病案管理人员队伍。加强相关专业知识培训,鼓励参加院内外的知识讲座,加强业务交流,使病案管理人员队伍的整体素质尽快得到提高。同时,在现有的基础上,完善科室制度建设,明确岗位职责,使病案管理各项工作有效落实。xx年度,病案管理委:..胆囊炎病历书写员会将增加病案管理人员外派学****交流的次数,以提高我院病案的管理水平。二、严格执行病案回收、借阅、和归档制度,保障病历安全管理。病案是否及时回收、及时上架和首页是否准确录入,都是直接影响查询、复印病案的工作,所以必须严格执行回收、借阅和归档制度。每天坚持核对已回收病历与病房日志,按月、季、年排查出院病历未归档情况,清查、催还借出未归还病案,到临床科室查询未归病历下落,向上级书面报告病案归档及管理情况,做到病案无泄密、无丢失、及时归档上架。对延期上交病历或遗失病历者,将严格按照本院《医院管理细则》处罚。三、加强电子病历质量监控,保障病历质量,防范医疗风险。1、随着《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、卫生部《病历书写规范》、《广东省病历书写规范》的逐步实施,人们的法律意识的不断加强,病历的质量事关医院的生死存亡。根据目前电子病历实施过程中的薄弱环节,制定相应的监管措施,同时,加强与电子病历软件开发公司的沟通联系,不断完善软件系统,使电子病历管理更规范。2、充分利用电子病历数字化的特点,逐步引进电子病历质量监控软件,按照卫生部和广东省《病历书写基本规范》要求,对各项质量监控指标实行动态过程监控,自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求,进行评分评级。更为重要的是,软件系统根据动态监控结果,自动提示医务人员,让医务人员及时改进,提高病历书写质量和医疗质量;使医院领导、医疗质量管理部门、科主任、:..胆囊炎病历书写医务人员通过软件系统及时检查、追踪病历和医疗质量问题,进行实时动态管理,达到传统人工管理无法达到的管理效果。3、继续每季度一次定期和不定期进行住院病历、运行病历和门诊病历书写质量检评,严格执行奖惩制度,提高病历书写质量。确保病历合格率100%,甲级病历率不低于95%。尽量杜绝乙级病历,确保不出现丙级病历。4、监督检查各临床科室病历自控、科控工作的落实情况,定期组织召开病历质控会议,确保各科室每一位医护人员认识到日常工作病历质量存在的问题,逐步提高病历质量,降低医疗风险。病案管理委员会工作计划三:一、病案委员会在院长或业务副院长的领导下开展工作。二、病案委员会负责监督病案书写和病案管理规定的执行情况,指导各级医师写好、用好、管好病历。三、病案委员会每半年至少召开一次会议,讨论有关病案书写和病案管理中存在的问题,形成的决议报院领导批准后成为医院工作的决定,会议要有记录。四、有关病案及管理的重大问题,质控科、信息科病案室可随时提请委员会主任召开委员会议。五、质控科、信息科病案室定期向委员会做工作报告。六、开展全员质量教育,提高医务人员质量意识,提高病历书写质量。七、执行病案标准及评分方法。制定和修改病案质量考核指标。八、检查落实病案质量管理控制的执行情况,每季度进行一次病历质:..胆囊炎病历书写量分析。九、加强病案管理,保存健全科研资料。十、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导,收集科室对病案管理工作的意见和建议。十一、根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名,制定病案书写标准以及提出对临床医师、护理人员写好用好病案的要求。十二、组织各种形式的病案书写质量检查,评选优秀病案,交流书写和管理经验。十三、制定本院病案管理制度,审定全院医用表格的印制,并监督实施。十四、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用,推进相互间的密切协作,促进病案书写和管理质量的不断提高。十五、定期听取病案管理工作情况的汇报,每年向院长提出病案管理工作报告。第四篇胆囊炎病历书写《急性胆囊炎病历模板》科别:外科姓名:雷连芬住院号:5798胆囊炎病历书写入院记录姓名:雷连芬家庭住址:牟坪镇杏花村4组年龄:43岁籍贯:宜宾性别:女入院时间:xx-03-1010:00婚姻:已婚完成病历时间:xx-03-1011:30职业:农民病史提供者:患者:..胆囊炎病历书写名族: