张廷模：中药学第三十六讲峻下逐水药：芫花、牵牛花、商陆、巴豆、千金子.pdf

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于牵牛子这三个方面都有一些需要强调,也就是需要同学们搞清楚的地方。在用法当中,牵牛子仍然是作丸散。牵牛子它的泻下的成分,也是不溶于水的,而且在煎煮过程当中,还会降低,有一定的破坏,所以它的最佳的剂型在有的书上也是说它可以作汤剂,这个也不准确,我们现在也是说它不适合于作汤剂,这个大家也要注意。因为它的相对的毒性小一些,所以每一次量就比前面的三味要大,,,都是很安全的用量。使用注意,除了共性以外,就是十九畏,它和巴豆。巴豆我们后面也要讲,不能配伍在一起,配伍在一起毒性明显地增强,这是牵牛子的简单情况。下面一味药商陆。这个商陆科的多年生草本植物到处都有,大家都见得到,用它的根,干了以后,作为药使用。商陆作为一个峻下逐水药,功效我们这里讲逐水退肿,就没有再保留泻饮,这是为什么?就是相对于前面几味药而言,商陆的最佳主治是水肿,痰饮相对次要,临床不常用。为什么呢?在这一节:..药当中,商陆利尿作用最强,它既能够通过大便逐水,又能够通过小便利尿,使水湿(从)二便排出。它的利尿作用比牵牛子更加明显,所以说商陆既是典型的逐水药,又是典型的利尿药。对于水肿而言,逐水和利尿同等的重要,所以它对水肿胀满、二便不利效果优于前面的一些药,所以我们在它的功效里面去掉了泻饮。主治当中虽然它可以用于痰饮喘咳,可以用的,现代也用,但是不是主要,最主要的是用于水肿胀满、二便不利,这个才是商陆的最重要的主治证,是因为它兼有利尿,而且利尿作用很强的。如果说今后在考这一类的药,如果考试里面这种单选题,水肿胀满、二便不利首选,如果既有牵牛子,又有商陆,最佳的是商陆,因为它利尿的作用比牵牛子好、强;如果在多选题,既能够逐水,又能利尿,能够通过二便来排出水湿的,这两个药都要选。这是需要注意的。商陆在临床上常常用于水肿,而且在古方里面经常把它作为食疗,和一些食品,比如说猪的瘦肉,或者鲤鱼,或者鲫鱼,一起来煮服,或者它和赤小豆这样子一起来煮服,喝汤。为什么古方里面治疗水肿用商陆作为食疗的方很多?主要有这样的一些因素:第一,商陆的滋味本身没有明显的苦味,如果用口来尝的时候,回味有一点点苦,或者辛,总体来说,回味有一点甘甜,作食疗滋味比较纯正,容易食用,所以在过去的市场上,人参出现伪品的时候,一种伪的人参就是用商陆的须根来加工,商陆的须根晒干了以后,就象人参的那个生晒参的参须,外观的形状有一点象,而且滋味也有一点,因为人参是带有一点甘甜的味道,商陆也有,但是有经验的(人知道),那个人参有个特殊的味,那是很容易(分辨),一尝就知道的,那没有经验的人,当然分不出来,所以过去一度的出现人参伪品的时候,其中有的就来源于商陆的须根,举这个例子是说明它的滋味在峻下逐水药当中,它比较纯正,比较纯正就能作食疗,这是一个原因。第二个原因,商陆是这一节药当中唯一的一味很适合作汤剂的,其他的都不能作汤剂,都只能作丸散。商陆的虽然是有毒性的,有毒,但毒性随着煎煮的时间,它有所降低,毒性越来越小,它适合于作煎剂。作食疗,商陆比如说和肉类、鱼类,或者说赤小豆这样的一些在煮的同时都需要比较长的时间,有利于商陆毒性的降低,:..这样子功补兼施,食品有一定的营养价值,又可以扶正,这样来扶正祛邪。所以商陆就经常使用,能够吃,毒性又有所降低,加上了一些食品,还可以扶正。我们书上都介绍了这样一些内容,这是掌握商陆在它作为逐水药的时候很重要的一些特征。另外,商陆外用也能够消痈肿,这是外敷。所以它和甘遂、大戟这些(功用)一样的,所以民间有一个名称,商陆叫什么名称?很多地方把它叫做见肿消。见肿消就说水肿,内服它消了,通过二便;疮痈肿痛,外用,它也能够促进消散。实际上是针对它这个功效,这个应用,名称有一定的道理。但这个是一个很次要的药,总的来说,这类有毒的药,都不多用,所以这个药只要求一般地了解,应用就那么两个方面。它的用法一般也是用醋来煮,毒性降低。商陆,同一个品种,有的是开红花,有的是开白花,现在发现开红花的毒性要大于开白花的,所以一般作为内服的,都是用白花商陆,红花商陆一般都是作外用,疮痈肿痛,这个我们书上没有谈到,当然作为一个医生也不知道药材是开红花的、白花的?因为都晒干了,可能在采药的时候,这些可以作为一个常识吧!最基本的一些常识,了解也没有什么不好。大纲要求的最后的一个逐水药,巴豆。“巴”是产地,巴蜀地区,所以在《神农本草经》当时就注意药物的产地,把一些药产地和命名结合起来;“豆”是古人的一个误解,以为它是豆类,其实它是一个大戟科的植物,它就是产在巴这个地方的豆类。因为这样命了名,哪怕当初是不正确,现在一直沿用下来,它的形状类似于豆。巴豆是峻下逐水药当中的峻下作用最强的,比前面的所有的药(都要强)。巴豆里面含脂肪油,脂肪油对这个肠有很强的刺激性。巴豆油二分之一滴(半滴),那么一点点,都会引起明显地水泻,那二十滴的巴豆油可以致人于死地,剧烈的水泻,那是非常厉害的。比如说史书上记载,好象最后我们清代的林则徐禁烟是为中华民族做了一件好事,当时就触怒了、触犯了另外的一些人的利益,所以后来有些人就是在皇帝面前说他的坏话,最后被充军到伊犂,到新疆去,史书上记载,他死就是死于有人在他吃的粥里面加了巴豆,最后泻下不止,当时没有办法,剧烈的严重的脱水,最后(是)造成死亡的直接的原因。这个例子也是说明巴豆引起腹泻是相当厉害:..的,而且巴豆刺激性也很大,那在加工巴豆的时候,比如说蒸、炒,那么蒸气如果薰了我们的这个,比如说眼被薰了,眼睑就要红肿疼痛;比如说我们口腔、鼻腔里面都会红肿;巴豆如果和皮肤接触了,皮肤开始是红肿,最后就起水泡,甚至(严重的)起脓泡,会出现全身类似于急性肾炎的一些全身反应,都会出现。它的毒性是很强的,加工炮制的时候,都不要直接用手去(处理),那个蒸气都要避免接触,非常峻猛。既然巴豆是一个峻下逐水作用最强的(药),我们书上为什么把峻下逐水放在了第二位?治疗当中并没有说水肿,只是简单地提到了臌胀、腹水可以使用。就是因为巴豆的毒性太强,临床上的安生性不高,所以一般不把巴豆作为一个峻下药,很少有这样用。只是在当代的临床当中,比如说有的治疗臌胀,偶尔的有人比如说治疗血吸虫那些引起的腹水,在一些复方当中可能加那么一点巴豆。第一,是它非常峻猛,毒性很大。另外,它有没有利尿作用?单一的途径来排水湿,并不理想,既不安全,而且效果又不是很理想,所以它很少用于水肿胀满,所以我们把它放到了比较次要的位置,它可以用,不常用。但是巴豆用于逐水也有一个优点,什么优点呢?就是我们先用比较小的量,然后用人为的方法在一定程度上、在一定范围内可以控制它的剧烈泻下的程度。比如说巴豆用了以后,觉得它峻下还不够,没有达到,比如说一次二次,而且不很明显,我们就是用一点热性的药物来煎汤服,或者服一点热的汤、热的粥,它的峻下的程度可以适当地增强,可以多泻那么一两次,每一次的泻下物可以增加一些。如果说它峻下觉得它稍微强了一点,我们就用一些清热的药物来煎汤,服用一些冷的粥,或者这些,它又可以适当地减轻一点,但幅度非常有限,不是说很剧烈的,我们用这样的方法,它都能够控制下来,控制不了,只是说让它增加或者减少那么一两次,在泻下的时候,量适当地减少一点,或者增加一点,临床医生常常用这样的方法来控制巴豆的逐水地强度,有一定的意义,这是第一。为什么把巴豆攻下冷积放在第一位?作为第一功效。巴豆在用量很小的情况下,把它作为一个攻下药,甚至一个缓下药来使用,这个主要是用量非常小。因为在所有的泻下药当中,巴豆是一个热性的,所以是唯一的一个能够代表:..它在应用的时候和甘遂、大戟一样,根本不考虑它们药性的寒热,不能代表温下,能够代表温下的唯一的药,就是只有巴豆这一味药,经常巴豆少量的就可以用于寒积便秘,把它作为一个攻下的药物来使用,用量再小一点,可能就是一个缓泻导滞,或者说导行积滞,类似于牵牛子,在小剂量的时候。这个也是有时候在儿科的方当中都用到了巴豆,很小的量,比如说现在我们有的方里面用那种巴豆霜,每一次的服用可能几个毫克,十多个毫克,不会引起水泻,就连明显的泻下都不会,用它来排出胃肠道的一些有害物质。我们书上引用了前人的一句话,应用一里面,就说巴豆“峻用有劫病之功”,主要就治疗水肿,或者一些寒积便秘,“微用有调中之妙”,微用就是用量非常小的时候,它就是来调和胃肠道的功能,有些胃肠积滞,包括儿科,小儿饮食不慎的时候,造成了比如说一些经常的腹泻不爽或者食欲不振、消化不良的时候,在方里面加很少的一点,一点点。我们比如说举了保赤散,药典也收载了,保赤散里面用现在的量来计算,每一次服用巴豆,就是那么十来个毫克,相当安全,用它来导行积滞。所以李时珍评价张子和的时候,就说张子和既把它用来逐水,而且把它用来治疗有腹泻,比如说饮食积滞这个泻下不爽,就说张子和“发千古之秘”,就说这么峻猛的药,公然想到把它作为一个治疗腹泻的病证,因为(是)积滞引起的腹泻,其实就是用来调中的。所以这个相对来说,巴豆比较有临床价值。冷积的便秘,或者饮食积滞引起的泻下不爽,或者影响了胃肠功能的时候,所以我们把它放在了第一位。对于巴豆来说,也是同一个作用在不同的剂量的情况下,我们把它分开了,和牵牛子的情况一样。另外,巴豆祛痰利咽。(巴豆)不是一般的祛痰药,也不是(用于)一般的咽喉疼痛。古代主要是治疗喉痹,比如说咽喉肿胀很严重,包括白喉这一类,很重的病,引起局部的痰浊壅盛,阻碍了呼吸,呼吸非常困难,把巴豆作为一个急救的药,排出了呼吸道的痰浊,使呼吸通畅,避免呼吸的窒息。古人怎么用呢?比如说有时候治疗喉痹,把巴豆用针把这里面的种子,周围一个外壳把它敲破,里面的种仁取出来,用针轻轻的刺一些小孔,那里面的巴豆油就渗透:..让喉痹的人把巴豆这个种子吞到咽喉部,然后把它提上来,再吞下去,当然很难受,古代让这反复的几次,少量的巴豆油其实对局部造成一个刺激,然后局部的痰浊就容易把它咯出来、排出来,然后保持呼吸道的通畅。当然现代有的是用喷雾的方法,喷很少的一点含巴豆油的制剂来急救。这个祛痰利咽是在非常的情况下,一定是喉痹痰涎壅盛,呼吸不利,危及到生命的时候,不是一般的咳嗽痰多,当然现在出现了这种情况下,肯定是在医院里面,是中西医结合,急救,比如说吸痰,或者其他的这种措施,不可能再这样子巴豆穿了一根线,吞下去这样提上来,这种方法比较落后了。当然在当时也是一种行之有效的方法,这是巴豆功效应用的一些主要的情况。后面还谈到了巴豆外用能够蚀疮。比如说脓液已经形成了,它让它腐蚀掉,烂一个洞,腐蚀一个洞,脓液能够外出,有利于疮痈脓的排出和最后疮痈的愈合,是在这种情况下,这个现代也是不会用。巴豆在用法用量里面,一般巴豆要制成霜,这样来降低它的毒性,但是制成霜,用量就要增加一点,所以巴豆在临床上的用量,,比如说生的巴豆,没有去油的。所谓制霜,就说把巴豆里面的种子取出来,把它压成那个泥状,然后把它放在那个吸油的纸里面,把它很多层纸里面,把它放少量的巴豆,这个泥状的,然后又放很多层纸,这样子加压,去掉一部分巴豆油,它就变得比较缓和。如果是没有去掉油的,那可能就用小的量,;如果去掉了油,;如果油去得太多了,巴豆很多作用都不能发挥,所以现在一般认为巴豆一般种子里面含油都在50%以上,一般要求保持在15%到20%之间,所以有的人现在就提出巴豆可不可以不制霜?直接用药用的淀粉来稀释,比如它含50%的,我们加两倍半的量,这样稀释下来,不是就20%吗?和巴豆霜能不能完全相等?也是有待于观察,但是这个建议也是一个有意思的建议。总的从临床上来说,巴豆应用不多,用的时候这些都是需要注意的。制霜和不制霜的用量是不一样的,除了一般的泻下药都能用以外,和牵牛不能配伍,十九畏在过去考试当中发现错误最多的,如果考牵牛和巴豆,因为它同类,都会忽略,它们是配伍禁忌,尤其要加以重:..峻下逐水药我们就介绍这样一些内容,这节课也就讲到这个地方,整个这一章都介绍完了。