广西壮族自治区医疗机构执业校验标准(医院及其它设有床位的医疗机构).pdf

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时有效处理。9、加强手术分级及授权管有手术分级目录,实行手术理,加强新技术新项目管授权动态管理,新技术新项13:..理,保障医疗治疗与安全。目有申报审核流程及日常15缺1项扣5分,违规开展手术及新技术扣10分,监管记录,查组织机构、统违规开展限制性医疗技术扣15分。计资料10、医学检验科必须按照(1)分析前分析中,分析后各(一)《医疗机构临床实验室管环节质量管理,相关制度及疗管诊疗理办法》建立并实施医学记录;理管理检验质量管理体系,落实(2)临床检验项目标准操作(400(200分析前、分析中、分析后规程和检验仪器的标准操分)分)的各项质量管理制度,遵作,维护规程;守相关技术规范和标准,规范开展室内质控,持续(3)室内质量控制规则和质改进检验质量。参加省级控目标;及以上临床检验中心的室(4)查看试剂、校准品、质控间质量评价活动,参加率品的储存和使用管理规定和合格率应达90%,对于尚及记录;无室间质量评价的项目应缺1项扣5分,不做室内或室间质控不记分有替代评估方案。(5)仪器设备定期校准,使用维护规定及记录;20(6)实验室技术人员有关质量控制的培训和考核记录。(7)参加省级及以上临床检14:..验中心室间质评活动计划。(8)有无室间质评项目的替代评估方案及实施记录;(9)参加室间质评的参加率和合格率;(10)室内质量控制和室间质评的工作总结。医疗管(一)理诊疗(400管理分)(20015:..分)1、严格执行《医疗机构临床用血管理办法》,未经(二)自治区卫生健康委批准,查医院血源、应急用血记输血10非法使用血源或非法采供血扣10分。不得自采自供临床用血;录。管理遇临床应急用血,按自治(40区有关规定执行。分)2、严格执行《临床输血技术规范》,建立健全输血查工作制度、操作规程、质工作制度、技术操作规程控方案、输血记录和质控记10缺一项扣2分,不开展质控工作不得分。和质量标准,建立质量考录。核指标和质量管理信息反馈系统;3、严格执行用血登记制度和用血报批手续,以及输抽查5例以上临床输血病例血前的检验和核对制度;的病历。严格掌握输血指征,履行一例不符扣5分。输血知情同意。10(二)输血4、输血科设施完善,定期现场检查,技术人员每年参管理开展输血相关培训,从业加培训或继续教育2次以16:..(40人员有岗位培训证。上。10一人无证扣5分,无相关培训扣5分。分)查看相关文件,医院应建立医院感染管理责任制,有三级或二级医院感染管理组(三)1、医院感染管理组织机构织体系,工作人员配置应达院内健全,配备院感专兼职人到国家卫生行政部门的要15未建立责任制扣2分,无组织及体系扣5分,不感染员。求,具有实际工作能力并接健全或人员组成不合理扣2分,无运行记录扣2管理受医院感染相关培训。分;(160四、医分)疗管查看医院感染基本制度、工理作流程。医院应按《医疗机(400构感染预防与控制基本制分)2、制定并落实医院感染管度(试行)》的要求,建立10制度不健全每项扣2分,不符合医院实际情况每理规章制度和工作标准健全适合本院情况的医院项扣2分,未及时修订扣2分。感染预防与控制制度。3、开展医院感染防控相关查看医院感染的培训计划,未开展培训不得分,培训记录不完整扣2分,访17:..知识培训,能正确掌握医培训记录,访谈医务人员。15谈工作人员2-4人,不了解培训内容每例扣1分。院感染防控知识。抽查3个医院感染重点部门。如手术室、消毒供应室、建筑布局和流程不合理一处扣5分。违反广西医新生儿科、血液透析室、重40院感染质控标准的相关规定一处扣2分。4、医院感染重点部门管理症医学科、产科、介入手术(检查参照广西医院感染室、口腔科、内镜室、检验管理质量评价标准)。科的布局流程及运行是否符合院感要求。查看医院感染监测计划、监无监测计划扣2分,监测项目不全缺一项扣2分,测记录,了解是否按规定上无监测汇总分析扣2分。发生医院感染暴发未报15报监测数据;查看监测总结告扣10分,发生聚集事件未进行调查和处置扣55、落实医院感染诊断、监或简报,是否定期进行评分。(三)测和报告。价。医院感染暴发按相关规院内定及时上报及处置。感染管理(1606、严格执行无菌技术操作查看手卫生设施是否完善,手卫生设施不符合要求一处扣2分,有手卫生指和标准预防,落实手卫生观察手卫生依从性和无菌征未进行手卫生一个时机扣1分,违反无菌技术18:..分)规范和医务人员职业防技术操作,查看职业暴露处操作一处扣2分,医务人员个人防护使用不符合护。置流程及记录。标准一处扣1分,职业暴露处置不规范或记录不10全一例扣2分。现场查看各类医疗器械、医消毒灭菌方法方式不符合要求一处扣2分,严重7、医疗器械及物品的清疗用品的消毒、灭菌方法,违反消毒技术规范不得分。洗、消毒、灭菌管理。15查阅消毒灭菌记录和相关四、医文件。疗管无传染病预检分诊流程不得分,预检分诊人员不理8、传染病的院内防控。查看传染病预检分诊流程,熟悉传染病相关知识扣2分,发热门诊或感染性(40010了解传染病防控措施落实。疾病科工作人员防护措施不到位一处扣2分。分)未开展环境卫生学与消毒效果监测不得分,监测9、环境卫生学与消毒效果查看监测计划及监测记录。10结果不合格未进行分析、整改和再次监测一项扣监测。2分。查看医院院区保洁和科室医院院区保医疗废物分类、包装、运送不符合要医疗废物分类;查看医疗废求一处扣2分,医院废物暂存点设置不符合要求物暂存点和医院污水现场,一处扣2分。医院污水运行或监测不符合要求一10、医院环境管理。20(三)查阅资料。处扣2分,上级部门污水监测不合格扣5分。19:..院内感染管理(160分)★无医院感染管理组织、未开展医院感染监测、消毒供应室灭菌效果不符合要求的直接判为医院感染管理不合格。四、医疗管理(400分)备注:1、各项指标得分最低分为0。20:..2、带★号为核心条款,核心条款有不合格的,此次审查评定不合格;总分1000分,得分800分以上为合格,800分以下为不合格。3、审查不合格的单位,给予3-6个月的整改期,整改完毕后再次进行审查。4、此校验标准由广西壮族自治区卫生健康委员会负责解释。21