医院等级评审整改方案.pdf

该【医院等级评审整改方案 】是由【青山代下】上传分享，文档一共【11】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【医院等级评审整改方案 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。:..医院等级评审整改方案中医医院发文审阅笺拟稿日期拟稿部门医院办公室文件标题中医医院等级评审整改方案印发份数发送单位领导审阅签字建议签发文件内容中医医院等级评审整改方案为以评促建、以评促改、以评促发展,我院各科室将评审个专家提出问题进行梳理,并拟定逐步整改方案,现将各科室整改方案汇总如下:一、职能科室逐步整改方案(一)医务科1、加强病历书写规范培训学****严格按照卫生部《中医病历书写规范》书写病历。切实落实医院关于三级病历质控的管理,对运行病历和归档病历进行严格质控,对输血病历、死亡病历、疑难危重病历等重点病历重点管理,把病历质量作为医疗质量的重点管理内容,纳入日常管理,杜绝丙级病历,严格落实病历质量的奖惩。2、完善并优化各科室已制定的优势病种和临床路径病种,定期对诊疗方案、疗效进行总结、评估和分析,提高中医药参与治疗率。3、医务科对医疗质量、医疗安全定期或不定期进行检查,对发现:..的问题有整改、回访、追踪记录并登记。4、医院对急诊科的布局和人员队伍建设、软硬件设备进行调整和改进,对急诊、预检分诊、急会诊等医疗核心制度深入学****具体落实,加强医院绿色通道建设。5、各科室抢救车内的抢救药品、器材做到完好、有效、标识清楚,拿取方便迅速,有严格交接班记录。抢救车不贴封条。6、医院充分重视信息化建设,已分期派出相关人员培训学****信息化建设。7、对2013年后新近人员拟定规培计划。经医院研究决定,对进行过规培、硕士或以上学历、副高级职称的人员优先录用。8、成立医疗争议委员会,取消原犍中发【2010】11号文件(关于实行医疗保证金制度),制定新的医疗纠纷处理机制,对组织机构的人员、工作职责、纠纷处理流程、奖惩制度进行调整、完善以适应医院管理需要。9、加强对危急值制度的管理落实,要求危急值报告单有专门的定标识,就接到危急值报告的医护人员要对危急值患者的处理及时、高效,记录完善。10、加强抗菌药物合理应用的日常监管、控制,对超标使用抗菌药物的现象予以严惩。(二)护理部1、健康教育针对性不强,缺乏个性特征。:..2、辨证施护缺乏个性特征。整改方案:加强对护理人员中医护理知识,技能水平,运用能力的培训、考核。3、危重病人生活护理指导不全,“三短六洁”不到位。指导责任护士认真做好基础护理和危重病人护理,护理部、科室加强督查,4、医院各相关部门对开展中医护理技术工作、优质护理工作支持保障措施具体落实未能体现。5、护理部加强对多部门协作,引导各部门落实支持保障措施。(三)院感科1、将发热门诊的口罩更换为一次性外科口罩。2、留观室无卫生间,已经通知后勤科在痰盂上面安装坐便器方便患者。3、发热门诊的水龙头不符合要求,后勤科也安排更换感应水龙头。4、口腔科医生的工作服不符合标准预防,口腔科医生应该着专用工作服,已经向分管领导汇报,医院准备为口腔科医生购买专用工作服。5、产房流程不合理,现阶段不能改变,全医院已经执行集中供应,产房手术器械清洗不到位的情况已经解决。6、手术室清洁抹布已经分室使用,采用不同颜色抹布区分。7、医院拖把清洗不到位,建议后勤科购买排拖,方便取下清洗。8、现在供应室已经完善了B-D试验的相关过程记录;加强了器械清洗过程中的职业防护。9、关于传染病漏报未落实奖惩的问题,今后防保科应加强漏报管理,奖惩兑现。10、针:..对医务人员院感防控知识掌握不熟悉的现状,院感科已经在10月24日进行了医务人员职业暴露知识的培训,今后继续加强院感知识培训。(四)科教科1、个别科室中医文化与本科特色结合不紧问题:建议对门诊部和住院部底楼(治未病室)的挂画进行修改。2、适当加强中医文化的宣传,编撰中医文化读本、印制日常宣传单等。3、建议适当时候请省上中医文化增加授课、洗脑。二、医技科室逐步整改方案(一)药房1、完善中药煎药室设施,更换中药浸泡器具,增添二煎设施,添加煎药室另煎煎药器具及浸泡中药不锈钢桶。2、认真做好中药饮片验收,验收记录应详细,注明产地,验收中发现劣药、假药、品质低的药材,如混有杂质、泥土、沙尘等均不能入库。3、规范中药饮片和中成药处方,处方诊断应有辩证,诊断术语应准确。4、加大重点专科针灸、骨伤中药饮片的使用量。5、中药麻、毒剧限药品应有明显的标示,炙过的川乌、草乌不应:..归类于此,将麻、毒药品区分开。6、报销毁药品应列出具体品种和数量,打报告向医院审批后销毁。7、规范中药药事的文件资料。8、完善西药库房的储存设施,分类摆放,标示明确。9、落实抗菌药物分级管理制度,采用信息化系统控制医生越级使用抗生素。10、临床医生应加大抗生素的送检率。11、认真做好门诊处方和住院病历点评,加大抗生素的干预和奖惩力度。12规范文件书写格式,完善各项登记制度。13严把中药质量上柜关,杜绝不合格药材进入药柜。(二)放射科1、完善影像设备运行记录本在设备故障及维护等方面的相关维修记录。2、公开科室服务项目。3、购买屏风,合理设置更衣间,保护患者隐私。4、建议开展影像增强造影检查。:..5、强烈建议将500毫安普通X光机更换成DR。(三):(1)输血科安装专用电话。(2)完善临床合理用血管理,对记录不完善的各项登记在工作中进一步加强完善,对临床不合理用血情况加强管理。(1)请工程师来我科对报告单设置科室咨询电话。(2)进一步完善检验科的各项登记记录包括急诊记录,危急值记录等。(3)完善室内质控管理,特别对临检、生化、免疫做出更加完善的质控规程,对失控数据做出更加完善的分析。三、临床科室逐步整改方案(一)针灸科1、人才梯队不合理,我科缺少高职称医师。针对此种情况我科将引进人才并积极鼓励我科年轻医生努力考取职称,以完善我科人才梯队。:..2、专科技术力量有待提高。接下来我科将派年轻医生到外进修学****为我科引进新技术提高我科的技术力量,望我院能积极支持3、师带徒体现不足。此后我科将严格筛选学术继承人,选取业务能力强、勤学刻苦的年轻医生作为我科学术继承人。并将制定完善的学术继承计划,保证学术继承人能学到学术带头人的优秀理念及精湛的医疗技术。4、优势病种单薄,难点分析简单。接下来将立即整改我科的优势病种的诊疗方案及优化分析。使其更完整并更具有临床实用性。(二)心病科1、医院应印发统一的病例格式;医院尽快建立立电子病历。2、我科每月对医疗安全、医疗质量进行检查,并完善记录,加强医疗安全管理。3、中医医师三级医师查房无法开展。4、加强对本科优势病种的掌握,并积极开展。5、加强对临床路径的掌握,并严格执行。6、加强病例质量管理。7、已停用不干胶封存急救药品,保证急救药品在有效期内,抢救器械完好。8、加强抗生素管理,严格使用指针。:..9、加强对出院病历及运行病历检查,制定奖惩办法。10、严格执行三级医师查房。11、及时记录危急值,并及时处理。12、工作制度已上墙。(三)肺病科1、认真执行医院所有关于强化组织纪律管理、强化医疗质量、医疗全管理,确保医疗质量,降低医疗风险,控制医保指标不突破等方案。2、?科室开展新的诊疗项目提前向医务科提出申请及可行性报告,待医院批准后科内方可实施,其医院批准文件科内存档。3、科内因开展新的诊疗项目需购置新设备时,对新购设备向医院设备科提出购置申请书、新设备购置可行性报告、新设备运行效益预评估书。4、将三级医师查房和危重、疑难病员管理落到实处,坚持每日查房,切实指导下级医师临床工作,主管医师、值班医师、科主任对危重凝难病员病情要熟悉,做到心中有数,集科内智慧认真为病员诊治。切实做好医生间、护士间交接班工作,做到交接有重点和特别需观察注意的事项,并认真做好记录。及时进行死亡病例讨论,危重、疑难病例讨论,总结经验与教训,不断提高诊治水平,强化科内医护人员责任心,杜绝医疗事故发生。宜年底实行科内医生分组,每组指定高年资主治医师负责组内查房,科主任负责科内急危重症病员、疑难病员查房指导,并抽查、督导每组主治医生日常查房。??5、强化科内医疗质量管理小组职能,明年开始对科内负责医疗质量管理小组责任人在每月效益分配时行固定点数分配,使之职、权、:..利一致。科主任、护士长全力支持其工作,让其能管理、会管理,并大胆管理。?6、强化科内抗生素管理,杜绝乱用、滥用抗生素现象发生,?加强病原菌检查率,使之从经验性抗生素治疗向科学、规范抗菌素治疗转变。力争达到住院病例抗生素使用率低于60%、使用限制级抗生素治疗病例50%进行病原菌送检、三联抗生素联用或抗感染治疗过程中抗生素需升级使用时100%病原菌送检。7、强化病历管理,病历及病程记录需及时、客观、真实、前后呼应一致与科学性,科内杜绝患者入院8小时后无首次病程记录、24小时后无入(住)院病历记录情况发生,杜绝丙级病历发生,病历归档要及时,并在医院规定时限内完成。8、强化科内院感管理和院感工作督导,科内杜绝传染病漏报事件发生,一旦有传染病入住及时上报医院,规范填报传染病卡,规范治疗并做好相关消毒隔离工作。查房后、治疗前后“洗手”率不断提高,加强治疗室内的管理,保障消毒剂的有效期和浓度,杜绝科内院感突发事件发生,院感发生率控制在5%以下。不断提高医护人员的自我保护意识,尽可能避免职业暴露事件发生,一旦发生职业暴露事件规范处置。9、科内已有中医专业医师,今后在住院病例中医辩病辩证过程中可就近请教,方便科内西医专业医生西学中工作开展,将提高中医辩病辩证的准确性;对我科每年优势病种诊治方案的总结优化会有较大帮助,以将促进我科下一步优势病种临床路经的规范推广;同时增加我科中医适宜技术推广,不断降低药占比。10、科内安排专人负责急救车设备及药品配置管理并负全责,确保急救车内设备及药品时刻处于良好的应激状态,护士长督导检查。11、强化科内危急值报告处置工作,值班医生、值班护士为直接责任人,值班护士或值班医生接到科内病例危急值报告时,需及时做好复查、处置、登记工作。科主任负责日常检查与督导工作。(四)骨科:..、人才培养:引进专门骨伤科人才,特别是中医骨伤人才,发扬中医骨伤优势,每年派出1人进修中医骨伤。明年派出人1人专门进修椎间盘臭氧消融技术,每年对该人员进行中医知识培训与考核。2、医疗质量与安全:以医疗核心制度为中心,加大医生医疗质量提高,病历书写规范化,书写质量进一步提高。3、优势病种进行优化与总结,使之更具我科重点专科特色,优势病种治疗与病历书写必须按照方案进行,特别是临床路径执行。4、多研发重点专科制剂,并在临床广泛实施。(五)外科1、积极响应、配合医院实行电子病历,统一格式,规范管理。2、认真执行三级医师查房制度,尤其是在中医辨证施治方面,上级医师对下级医师要有实质上的指导意义。3、继续做好优势病种的总结、分析、优化,并不断改进。4、进一步加强抗生素管理,尤其是我科无菌手术的抗生素使用率需进一步降低。5、病历规档时间需加强管理,应控制在3日内。6、对危急值的报告和处理需进一步加强,处理意见要求及时向科主任报告。7、进一步加强中医药治疗,发挥中医药特色。:..8、加强输血管理,确保万无一失。9、对院感病历要求及时上报,不漏报。