医院三甲标准任务分解( 感染科).pdf

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制度和流程落实监督检查,对存在的问题与缺陷追踪评价,有改进成效。【C】感染有控制输血感染的有控制输血感染的方案。方案与实施情况记(1)有落实控制输血感染方案的执行记录。录。(2)有报废血液处理的制度与流程,并记录。(3)开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。(4)有输血感染疾病登记、报告等相关制度,登记记录规范、完整。(5)受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100%。(6)对输血感染病例进行调查与处理,记录符合规定。(7)当引起或可能已经引起输血传播性疾病时,要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。【B】符合“C”,并感染科室能按照制度和流程要求检查落实情况,对存在问题及时整改。【A】符合“B”,并感染职能部门按照制度和流程落实监督检查,对存在的问题与缺陷追踪评价,有改进成效。二十一、医院感染管理与持续改进评审标准评审要点任务分解有医院感染管理组织,医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求,并与医院感染功能和任务及临床工作相匹配。【C】依据《,配备专职人员,负责医院感染管理工作,负责人为副理办法》建立医院高及以上专业技术职称。感染管理组织,。至少每年召开两次工作会议,有会议记录或会议简责医院感染管理工报。作。。。。并依据上级部门与医院感染的有关要求,制定工作实施计划并落实。、本岗位职责并履行。【B】符合“C”,,定期召开专题会议,对感染管理现状进行分析,对存在问题有反馈及改进措施。,及时整改,并调整完善工作计划和内容。【A】符合“B”,,人员配置满足临床需求。。:..评审要点任务分解【C】,将医院感染的作规范。。施,并落实。、工作流程及所管辖部门院感特点。、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求,并执行。【B】符合“C”,,保障医院感染管理工作落实。,对发现问题及缺陷及时反馈,有持续改进措施。【A】符合“B”,并持续改进有成效,2年内无重大院内感染暴发责任事件。开展医院感染防控知识的培训与教育。【C】、培训大纲和培训教材。训计划、,根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容,并有考核。和培训教材,实施【B】符合“C”,并全员培训。,有完善的培训、考试及考核管理,相关资料完整。。【A】符合“B”,并对培训效果进行追踪与成效评价,培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。《医院感染监测规范》,监测重点环节、重点人群与高危险因素,采用监控指标管理,感染控制并降低医院感染风险。【C】。,有目标性监测,监测的目录/清单范围符合《医院感染监合要求,开展目标测规范》要求。性监测、,调查方法规范。性监测。,监测《医院感染监测规范》要求的全部项目,并有记录。。【B】符合“C”,,有失控原因、处理方法及影响程度分析,提出预防及改进措施。、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈,对存在的问题进行督促整改。【A】符合“B”,并医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析,其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用,并取得效果。【C】有重点环节、、重点人群与高危险因素管理与监测计划,并落实。:..,并制定针对性的控的监测。对下呼吸制措施。道、手术部位、(%)按手术风险分类,年手术量,切口感染率数据来源追踪。尿管相关尿路、(CRBSI)千日感染率;呼吸机相关肺炎(VAP)管导管相关血流、千日感染率;尿路感染(UTI)千日感染率(工作量,感染率,数据来源追踪)。、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组位感染有具体预防织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施,并落实。控制措施并实施。【B】符合“C”,并(★)、分析、报告机制,有改进措施。,对存在的问题,及时反馈,并提出整改建议。【A】符合“B”,、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。、重点人群与高危险因素监测及分析,满足临床工作需要,对医院决策提供支持作用,并取得效果。【C】。,使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感案。染的信息。。《医院感染暴发报告及处置管理规范》上报医院感染暴发事件。%。【B】符合“C”,、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本,并进行演练。,对存在问题有改进措施,相关资料可查询。。【A】符合“B”,。。执行手卫生规范,实施依从性监管与改进活动。【C】执行手卫生规范,,并有记录。实施依从性监管。、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。%。【B】符合“C”,并有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查,有整改措施。【A】符合“B”,并医务人员手卫生依从性不断提高,洗手方法正确率≥95%,(MDR)医院感染控制管理的规范与程序,实施监管与改进活动。【C】、监测、预防和控制等各个环节,结合实际:..评审要点任务分解工作,制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。与程序,,包括手卫生措施、隔离措施、无菌操与改进。作、抗菌药物合理使用、清洁与环境消毒的制度等。,加强抗菌药物临床应用管理,落实抗菌药物的合理使用。(MRSA)或耐万古霉素肠球菌(VRE)的控制措施。【B】符合“C”,,细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员,并方便查询。,根据监管情况采取相应改进措施。【A】符合“B”,,抗菌药物使用合理。、耐药模式以及同源性分析的需求。【C】、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌的多重耐药菌管理管理方面的协作机制,并有具体落实方案。合作机制。。【B】符合“C”,、微生物实验室(检验部门)、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度,有牵头部门,分工明确,职责清楚。,有对存在问题定期分析、反馈,有持续改进措施。【A】符合“B”,,医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。,包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。【C】有预防多重耐药感对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染染措施培训。措施的培训制度、培训计划及落实措施。【B】符合“C”,并有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训,相关资料可查询。【A】符合“B”,并有对培训效果追踪总结,多重耐药菌感染预防和控制有效。应用感染管理信息与指标,指导临床合理使用抗菌药物。【C】有抗菌药