2022经桡动脉入路神经介入诊疗中国专家共识(全文).pdf

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,在置鞘成功后进行桡动脉造影有助于减少出血性并发症、减少操作时间及降低TRA失败的风险[24]。因此,桡动脉穿刺置鞘成功后,造影管应在路径图指引下由导丝带入肱动脉,并在直视下将导管进一步送至主动脉弓。,利用主动脉弓及弓上血管改变导管头端方向,反向进入弓上动脉的过程,是完成TRA脑血管造影的基本方法。结合TFA应对Ⅲ型主动脉弓的经验及主流术者的意见,Simmons造影导管非常适合于TRA脑血管造影。Simmons导管有多种成形方式,包括常用的降主动脉成形、升主动脉成形、主动脉瓣上成形、颈总动脉成形等,不同成形方式各有利弊,结合不同的血管条件均有其应用价值[55]。根据Simmons造影导管头端形态及长度不同可将其分为4种型号,其中Ⅰ~Ⅲ型较常用于TRA脑血管造影,根据头端长度不同,在应用中也各有优势。通常头端越短越容易成形,但在进入主动脉弓上血管时越困难;而头端越长则弓上成形越困难,但有利于超选弓上动脉,应根据不同血管条件个体化选择。SimmonsⅡ型导管适用于大部分血管条件的导管成形和弓上超选,又以降主动脉成形为最常用的成形方式。若SimmonsⅡ型导管头端无法进入降主动脉时,可使用猪尾导管将导丝送入降主动脉再交换:..Ⅱ型导管到位后完成导管成形[56]。有术者在实践中尝试采用其他类型的外周导管以克服血管解剖造成的操作困难;结合TRA神经介入特点设计的专用导管也已被逐渐试用于临床,但尚无相关报道,其优势尚待评估。(双侧颈总动脉、双侧锁骨下动脉)并完成造影。但对于颅内病变或需要单独评估颈部血管(颈内动脉、颈外动脉、椎动脉)时,应进行超选择造影。通常在颈总动脉或锁骨下动脉路径图下,将导丝超选至颅底,以提供足够的支撑力将造影管超选进入目标血管。换用加硬的导丝或更软的导管可使上述操作过程更加容易。,TRA具有更大的技术挑战,故学****周期往往更长。有研究表明,约25~50次TRA脑血管造影操作可能是必要的训练过程[57-58]。(二)TRA脑血管造影的有效性近年来,关于TRA与TFA脑血管造影的对照研究逐渐增多。一项纳:..980例行脑血管造影患者的回顾性研究提示,右侧颈总动脉和右侧锁骨下动脉造影成功率在TRA组均高于TFA组,且TRA组成像质量更优;而左侧颈总和左侧锁骨下动脉造影的成功率和成像质量在两组均相当[59]。尽管在多项对照研究中结果存在差异,但大多数研究提示,相较于TFA,TRA的操作时间更短或相当[36,60-62]、放射剂量更低[61-62],而对比剂用量无明显差异[60-63]。新近的一项RCT研究纳入80例接受脑血管造影患者,采用非劣效设计(非劣界值为10%),将患者随机分为TRA组(43例)和TFA组(37例),以置鞘成功和完成造影作为主要研究终点。结果显示,%,%(RR=,95%CI:~),提示TRA脑血管造影成功率与TFA相当;在次要终点方面,与TFA相比,TRA除平均***时间较长(,p=)外,其他次要终点包括手术时间(,P=)、对比剂用量(,P=)、术后手术部位疼痛程度(,P=)等差异均无统计学意义[64]。(三)TRA脑血管造影的安全性除穿刺部位并发症外,TRA神经介入的并发症还包括路径相关的并发症和神经系统并发症。前者包括桡动脉痉挛(radialarteryspasm,RAS):..4%~20%)[6,65]、上肢的筋膜间隙综合征(<%)[7]等,后者主要是围手术期卒中(0~%)[66-67]。RAS是导致TRA失败并转换其他入路的常见原因,文献报道其发生率约为4%~20%[6,65]。发生RAS时大多可通过导管鞘内注射抗痉挛药物缓解并完成手术。对于采用常规药物干预、镇静镇痛、温暖前臂等措施后仍难以缓解的RAS,可能需要进行区域神经阻滞或全身麻醉。多项前瞻性研究提示,动脉内预防性给予解痉药可以降低RAS的风险[68-70]。一项纳入22项RCT研究的Meta分析提示,200μg***甘油联合5mg维拉帕米的抗痉挛效果最为显著[71];但在应用于神经介入手术尤其是全身麻醉手术时,应注意解痉药物导致的低血压风险,术中应加强血压监测。也有文献报道,选择合适的TRA器械,如亲水涂层导管鞘可能会降低RAS的风险[72]。脑血管造影造成神经系统并发症的发生率较低,目前尚缺乏TRA脑血管造影术后神经系统并发症风险的直接证据。前述多项回顾性及前瞻性研究均显示,TRA组与TFA组均未发生严重的神经系统并发症[36,64]。(四)TRA脑血管造影的局限性TRA脑血管造影相关的研究相当匮乏,多为回顾性病例报道,仅有一项RCT研究仅纳入了单中心小宗病例,对于脑血管造影这一相对简单而安:..进一步开展大样本的多中心RCT研究以证实TRA脑血管造影的安全性和有效性。推荐意见:(1)RAS是影响TRA成功率的重要因素,置鞘成功后预防性给予抗痉挛药物可降低RAS风险。(2)为避免血管损伤,推荐在***或路径图下使用导丝辅助导管超选。(3)采用TRA与TFA行脑血管造影的成功率和安全性相当,在适宜患者中采用TRA行脑血管造影是合理的。四、TRA在神经介入治疗中的应用随着TRA脑血管造影经验的不断积累,其在神经介入治疗中的应用也越来越多。大部分后循环病变采用同侧TRA建立通路不困难,而前循环病变常需借助Simmons造影导管辅助建立通路。交换技术常用于TRA通路建立中,但操作难度较高且有一定的风险。同轴技术更有助于TRA通路建立,本共识将特定器械组合建立通路的技术称为R-DAS技术:..transradialtelescopingcathetertechniquewithadistalaccesscathecatheterandSimmonscatheter),即经桡动脉入路远端通路导管与Simmons导管同轴技术。具体操作方法为:使用125cm的SimmonsⅡ型造影导管与远端通路导管(或中间导管和高性能长鞘)形成同轴系统,并在Simmons导管成功超选目标血管后利用Simmons导管及超选至远端的导丝的支撑将远端通路导管以同轴方式输送至目标位置的技术。目前国外已经上市的RIST经桡动脉导管系统的设计原理和操作方法与R-DAS技术相同,该导管已被应用于临床并取得较好的效果[73]。TRA应用于神经介入治疗的临床研究证据大多为回顾性,可能存在较为明显的选择性偏倚,在获得更多高质量循证医学证据之前,应当审慎评估TRA在神经介入治疗中应用的获益和风险。(一)颅内动脉瘤TRA在颅内动脉瘤血管内治疗中的临床应用在不断增加。多项研究提示前循环和后循环动脉瘤、未破裂和急性破裂动脉瘤,均可采用TRA建立通路,并顺利实施不同术式的治疗,入路相关并发症和神经系统并发症的发生率均较低[74-76]。一项纳入11项研究的系统评价分析了采用TRA血流导向装置置入术治疗290例颅内动脉瘤(前循环262例、后循环28例)的疗效,其中:..%的患者成功完成手术,无穿刺部位并发症,%,提示TRA是TFA实施血流导向装置置入的可行替代入路[38]。一项回顾性研究比较了TRA(32例)与TFA(47例)两种入路应用Pipeline血流导向装置治疗颅内动脉瘤的安全性和有效性,显示术后颅内出血、症状性缺血性卒中、入路相关并发症等不良事件的发生率差异无统计学意义;但TRA组的总体并发症率更低(0%%,P=)、手术操作时间更短[(±)min对比(±)min,P=][77]。其他回顾性对照研究也显示,与TFA相比,采用TRA治疗颅内动脉瘤手术时间差异无统计学意义、并发症发生率相当或更少、住院时间更短[78-80]。推荐意见:应用TRA与TFA实施颅内动脉瘤血管内治疗的有效性和安全性相当,在适宜的患者中采用TRA是合理的。(二)颈动脉狭窄颈动脉支架成形术(carptidarterystenting,CAS)是治疗颈动脉狭窄的重要方法。目前,TFA仍是CAS最常用的入路,近年来多项研究证实,TRA是CAS另一种安全、有效的入路选择。Dahm等[81]采用TRA支架成形术成功治疗17例颈动脉狭窄患者,其中4例(左侧)合并:..牛型弓,13例(右侧)合并Ⅲ型主动脉,治疗时间为(48±18)min,无一例发生入路相关并发症。一项前瞻性研究纳入42例TRA行CAS治疗的患者(右侧29例,左侧13例)。发现行右侧CAS的成功率为97%(28/29),左侧成功率为54%(7/13),但左侧病变合并牛型弓的患者CAS成功率为80%(4/5)[22],该研究因此提前终止了非牛型弓左侧病变患者的入组。2014年以来数项TRA与TFA对照研究提供了头对头的研究数据。一项纳入775例患者的研究提示,TRA组(101例)和TFA组(674例)%和0%(P<),住院期间主要心脑不良事件的发生率分别为2%%(P>)[39]。一项来自中国对合并牛型弓的左侧颈动脉狭窄或Ⅲ型主动脉弓的右侧颈动脉狭窄患者行CAS的研究提示,TRA组(28例)手术成功率为100%,TFA(30例)组为90%,两组均未发生穿刺点或心脑血管并发症,但TRA组***时间更短(,P=)[82]。多中心前瞻性登记研究CREST-2的一项亚组分析比较了采用TRA(213例)与TFA(2130例)实施CAS的安全性,结果显示,两组穿刺点并发症的发生率(0%%)和围手术期卒中或病死率(%%)的差异均无统计学意义[83]。目前仅有1项RCT研究比较TRA与TFA两种入路行CAS的有效性和安全性,该研究将260例患者随机分为TRA组和TFA组。两组手术均:..成功;TRA组的入路转换率高于TFA组(10%%,P<),住院时间短于TFA组(,P<);平均手术时间和平均***时间差异均无统计学意义(均P>);TRA组和TFA组各有1例(%)出现严重的入路并发症,%%(P>)[84]。上述证据提示,经TRA和TFA行CAS的技术成功率相当,手术和***时间、围手术期不良心血管事件和入路并发症的发生率差异均无统计学意义。TRA实施CAS是一种有效且安全的选择,尤其对于右侧颈动脉狭窄及合并牛型弓的左侧颈动脉狭窄患者。但受限于弓上成型的困难,TRA实施CAS仍存在一定的入路转换率,应在术前谨慎评估患者的弓上血管条件是否适合选择TRA。推荐意见:采用TRA和TFA实施CAS的有效性和安全性相当,在适宜的颈动脉狭窄患者中采用TRA是合理的。(三)急性缺血性卒中(acuteischemicstroke,AIS)TFA是AIS血管内再通治疗最常用的入路[85-89]。多项回顾性研究提示,在TFA失败[90]或弓上血管解剖异常(主动脉弓复杂、颈动脉迂:..曲)[91]的患者中,TRA机械取栓可获得满意的血管再通率,且并发症的发生率低,可作为AIS患者的备选入路[92]。随着经验的不断积累,逐渐有术者主动选择TRA实施AIS血管内治疗,但研究间结果差异较大。Maud等[93]最早回顾性报道采用不同入路(TRA组和TFA组各10例)实施机械取栓治疗后循环AIS患者的疗效,显示血管再通率、并发症发生率及临床预后相当;TRA组的穿刺至血管再通时间为(±)min,较TFA组的(±)min平均缩短了35min。差异虽无统计学意义(P=),但作者认为,对于后循环急性大血管闭塞,采用TRA有助于缩短血管再通时间。2019年,Chen等[94]首次回顾性报道TRA与TFA取栓术治疗前循环大血管闭塞的研究结果。显示TRA组(18例)与TFA组(33例)的首次再通率(%%)、平均取栓次数()、穿刺至再通时间()、最终再通率(%%)及预后良好率(改良Rankin量表评分为0~2分)(%%)的差异均无统计学意义(均P>)。2021年,来自澳大利亚Phillps等[95]的单中心对照研究结果的公布再次引发业界对TRA取栓的关注。该研究纳入375例接受机械取栓的前循环AIS取栓患者,TRA组(130例)的一次再通率、总血管再通率、CT检查至血管再通时间等指标均与TFA组(245例)相当,而TRA组与TFA组的穿刺点并发症发生率分别为0%%;-2%%(P=),虽差异未达统计学意义,但提高了近10%。该作者采用“CT:..检查至血管再通时间”,而不是“穿刺成功至再通时间”,涵盖了穿刺置鞘的时间,更具有客观性。但来自美国Siddiqui等[96]的单中心回顾性研究显示,在202例前循环和20例后循环AIS患者中,TFA组(129例)的血管再通率(%%)、取栓次数[(±)次对比(±)次]、术后3个月的病死率(%%)及预后良好率(%%)等均优于TRA组(93例)(均P<)。目前,尽管已经有数项关于TRA取栓治疗AIS的Meta分析,但其纳入的研究重合度较高,最后的结论也均提示TRA取栓与tfa取栓效果无明显差异[96-98]。最近的一项纳入2019—2021年发表的6项研究的Meta分析结果显示,TRA组(347例)与TFA组(598例)的脑梗死溶栓(TICI)分级≥2b级的血管再通率(%%)、一次再通率(%%)及穿刺至再通时间()的差异均无统计学意义(均P>)。但TRA组的穿刺部位并发症发生率(%%,P=)和出血转化率(%%,P=)均低[98]。这几项Meta分析为TRA取栓术治疗AIS提供了目前高级别的证据,但其纳入的研究均为回顾性分析,相关结果有差异,尚需审慎解读。推荐意见:在适宜的患者中行TRA取栓术是可行的,但其有效性和安全性仍存在:..较大争议,可作为备选方案。(四)其他脑血管病除颅内动脉瘤外,目前TRA在血管内治疗颅内动静脉畸形等其他出血性脑血管疾病中的应用研究尚有限[99],其临床有效性和安全性仍有待进一步验证。在缺血性脑血管病方面,相对于颈动脉狭窄,TRA在血管内治疗椎动脉和锁骨下动脉狭窄中的应用更为广泛,但文献较为有限。在关于TRA椎-基底动脉支架成形术的多项回顾性报道中,手术成功率均为100%,且均