最新！不明原因发热的分类、诊断和治疗推荐《新英格兰医学杂志》.pdf

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)、腺病毒感染、超急性GVHD或其他因素。在植入后的后期,造血细胞移植后不明原因发热的原因广泛,包括GVHD、机会性霉菌感染、移植后淋巴组织增生性疾病和癌症复发。接受CART细胞治疗的患者中约有92%出现发热。大多数发热出现在接受上述治疗后3周内,目前认为其原因是细胞因子释放综合征(CRS)。与CRS相关的体温可能非常高,而且所有患者均接受抗生素治疗,所做的检查往往没有发现。由于缺乏生物标志物检测法,CRS仍然是一种排除性诊断。,都应仔细评估常见和机会性感染。例如,接受抗TNF-α疗法的患者可能出现李斯特菌病、带状疱疹和肉芽肿性感染。使用利妥昔单抗与支原体和侵袭性脲原体感染引起的骨关节感染相关。而阻断T细胞抑制信号并增强对癌症的免疫应答的检查点抑制剂疗法可能因自身反应而导致各种炎症反应,包括不伴有感染的发热、器官炎症、皮疹和腹泻。#返乡旅行者#1996~2011年,在82,825名就医的西方旅行者中,%患急性疾病;最常见的感染是疟疾(%的旅行者)、肠热病(%)和钩端螺旋体病(%)。从旅行至就诊的中位时间为16天;有91%的返乡旅行者出现发热,%死亡。恶性疟主要是在西非感染,肠热病在印度次大陆感染,钩端螺旋体病在东南亚感染。诊断:..评估FUO的第一步是根据图1中的说明采集全面病史、进行检查和进行初始诊断检查。通过这一框架,临床医师可追踪潜在的诊断线索,以做出最终诊断。然而,尽管诊断线索使62%的患者得到了诊断,但此类线索中48%~81%可能具有误导性。由于许多FUO综合征是常见疾病的不常见表现,因此不建议进行广泛的实验室评估,因为评估的费用很高,而且如果疾病的验前概率低,可能会得出假阳性结果。如果最初评估没有特别发现,应重新回顾病史中的其他方面,因为诊断线索可能会在重复询问过程中出现。目前建议对病情不消退的老年FUO患者进行颞动脉活检,确定是否有颞动脉炎,可以根据每个病例的具体情况考虑这一方法。值得一提的两种诊断方法是18F-***脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描-CT(FDGPET-CT)和二代测序。荟萃分析表明,FDGPET-CT在诊断FUO方面的性能范围很广,灵敏度在86%~98%,特异性在52%~85%。FDGPET-CT的诊断率似乎超过50%,而且比常规CT的诊断率至少高出30%。FDGPET-CT在感染或肿瘤患者中的性能似乎优于在自身免疫疾病患者中的性能。此外,FDGPET-CT结果阴性似乎与发热自发消退的可能性高相关。分子诊断检测可克服传统微生物学检测的局限性,例如结果延迟、使用抗生素时灵敏度下降以及在病程早期的假阴性血清学结果。这些方法包括二代测序,包括对样本中所有遗传物质的无偏测序。此外,针对细菌和真菌基因组中的16S或18S核糖体RNA基因、核糖体DNAD1-D2区、内部转录间隔区及其他部分的广泛或病原体特异性PCR检测法近年来受到广泛关注。治疗对于持续发热患者,我们往往想要根据经验使用抗微生物或抗炎:..能力严重低下或病情迅速恶化,首先应尽一切努力确定诊断。对于FUO始终未能确诊的患者尤其如此,因为此类患者预后很好,甚至可以自发消退。尝试使用抗微生物剂治疗可能导致患者易发生耐药,或者抑制有严格营养需求的病原体的生长,此外对于自限性疾病(例如病毒感染)患者,还可能使其误以为发热的根本原因已得到治疗。即使是抗炎药物,如果使发热消退,也可能导致诊断延迟。在初始评估显示出强烈支持某一诊断结果的诊断线索(图1),那么在诊断检查结果出来之前,应运用临床判断来决定使用下列药物进行激发:多西环素、抗结核药、抗真菌药、糖皮质激素和其他疗法。现在是时候从当代医学教育中删除关于FUO的教条定义了,而应将FUO重新定义为经过一段合理的时间(以排除自限性发热),在高质量诊断检查没有发现的情况下,不明原因的发热现象。分子诊断学(例如可快速检测多种病原体的DNA或RNA测序)和宿主应答生物标志物技术(应用基因组学、转录组学、蛋白质组学和代谢组学方法)的发展可能有朝一日会改变FUO的诊断局面,无须极高的临床敏锐度即可诊断疑难病例。随着对FUO的诊断能力从敏锐的临床判断转向分子学诊断,FUO领域有朝一日可能会进入精准医学领域,这一概念甚至可能完全过时。注:因版权原因,文章中未显示的表格及图片需转入原文查看:「不明原因发热|《新英格兰杂志》综述」,来自公众号「NEJM医学前沿」编辑:美超:..参考文献HaidarG,;386:463-77.