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难治性类风湿关节炎
Refractory Rheumatoid Arthritis
定义 DEFINITION
Refractory RA is an elusive and moving concept.
难治性类风湿关节炎是一个宽泛的动态的概念。
难治性类风湿关节炎(refractory Rheumatoid Athritis, rRA):确诊类风湿关节炎的患者经2种及以上的DMARZs药物正规治疗6个月,病情仍不能达到缓解或低疾病活动度,或反复发作,或出现关节进行性破坏。


Polido-Pereira J, et al. Autoimmunity Reviews 10 (2011) 707–713
定义 DEFINITION
The critera of rRA enrolled in one clinical trial:
Moderate to severe disease activity.
Have previously received one or more TNFi and discontinued because of insufficient response after 3 months or more or eptable side effects.
Having been taking one or more csDMARDs regularly for at least the preceding 8 weeks.

Genovese MC, et al. N Engl J Med, 374(13):1243-1252
定义 DEFINITION
“Refractory loop”“难治循环”
Fig. 1. Optimal management of RA
骨侵蚀(bone erosion)
Disease characteristics associate with worse prognosis.
提示预后不良的疾病特点
Inappropriate or delayed treatment.
治疗不当或延迟治疗
DMARDs metabolism and resistance.
药物代谢和药物抵抗
原因 REASONS to be refractory
Disease characteristics associate with worse prognosis:
提示不良预后的疾病特点:
1、存在难治因素:RF滴度高;抗CCP阳性;疾病活动度高;早期骨破坏;中青年女性;HLA-DR4阳性;起病2年内手关节有异常X线征象者;起病4年内有关节功能障碍;关节症状慢性起病者;关节周围出现囊肿;受侵关节多;血管炎;严重慢性病贫血;有明显全身症状。
2、存在并发症:如干燥综合征、骨质疏松症、骨关节炎等。
3、慢性病毒感染:EBV、肝炎病毒、嗜人T细胞淋巴瘤病毒I型、CMV、微小病毒B19等。
Bingham S,et ,2000,39(1):2-5.
Scott ,2000,39(1):24-29.
Lorij ,2000, 27(3):564-565.
原因 REASONS to be refractory
Delayed or inappropriate treatment:
延迟治疗或治疗不当:
1、Early and optimal use of DMARDs
早期:从诊断或怀疑RA起应使用csDMARZs(一线用药),鼓励短期小剂量加用GCs。目的在于减轻疾病活动,抑制骨质破坏和减少致残。
最适药物选择:MTX,LEF,SSZ,HCQ.
2、Treatment to target and primary goal
达标治疗(贯穿RA治疗始终):首要目标是临床缓解,替代目标是低疾病活动度。2015ACR强烈推荐无论疾病活动度如何,均采用达标治疗策略。
最终目标:通过控制症状、预防骨质破坏、改善躯体功能、更多的参与社会生活和工作,最终获得长期的健康的生活。
Ann Rheum Dis. 2016 Jan;75(1):3-15
原因 REASONS to be refractory
策略 STRATAGEs
图1 2015 ACR 早期RA管理
策略 STRATAGEs
图2 2015 ACR 长病程RA管理
Refractoriness to csDMARD:
(1)Predictors of poor e (RF, ACPA, high disease activity, early erosions) → add biologics (TNFi firstly