心房颤动经导管治疗并发症及其处理概要.docx

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强抗凝的这一作用对于术前已发现存在左心房自觉性显影的患者(179例)特别显然,组II的左心房血栓检出率为%(2/61),而组I则高达%(22/49),P<。其余,该研究发现,加强抗凝后并未增添出血的风险。在以上研究的基础上,该组作者介绍在房颤导管融化术中应进行加强抗凝(ACT>300sec),特别是对于归并左心房自觉性显影的患者[13]。近期另一家房颤融化当先实验室——Natale实验室的研究得出了与Marchlinski实验室相像的结果,亦重申在术中采纳高强度的抗凝方案(保持ACT在300~400s)。并且该室还发现,术中在加强抗凝的同时静脉应用抗血小板药物eptifibatide)其实不可以够带来额外的好处[14]。4、融化过程左心房内融化时假如采纳一般温控导管无疑会显然增添焦痂形成的几率,所以当前在绝大部分电生理中心,盐水灌输导管和顶端电极为8mm的融化导管是最常被用于房颤导管融化治疗的两类导管。当前尚未见对开放式盐水灌输导管、关闭循环式盐水灌输导管或许8mm融化导管进行左心房融化时焦痂形成的状况进行比较的研究报导。三、肺静脉狭小1、肺静脉狭小的发生率文件报导导管融化所致肺静脉狭小的发生率在1%~42%之间。发生率差异较大的原因包含几个方面:⑴融化技术不一样样[15-17]早期采纳肺静脉内点状融化时,肺静脉狭小的发生率高达4%~28%,今后采纳肺静脉张口部节段性融化后该并发症的发生率降至1%~8%,近期跟着环肺静脉前庭融化的宽泛开展,肺静脉狭小的发生率又进一步降低,特别是严重的症状性肺静脉狭小/闭塞已特别少见,多半中心<1%。⑵与融化能量有关[18]当前临床所见的肺静脉狭小均系采纳射频能量进行融化所致,而采纳其余能量(如超声和冷冻)进行融化的研究还没有见有肺静脉狭小报导,但不除去与应用其余能量进行融化的病例数均较罕有关。⑶讨论方法不一样样[19]多半文件中肺静脉狭小的定义为肺静脉造影(包含选择性肺静脉造影和磁共振或多排CT的肺静脉造影)显示肺静脉直径较融化前减少50%以上,但亦有作者采纳经食管超声心动图(TEE)测定肺静脉血流速度(>)来确立能否已出现肺静脉狭小。台湾Chen报导,房颤肺静脉局灶融化术后经TEE检查确立的肺静脉狭小发生率高达33%~%[19,20]。⑷与术者的经验有关Packer等[21]报导连续203例肺静脉融化,融化后13例(%)出现肺静脉狭小,此中前100例中出现了11例,今后100余例仅出现2例。在法国Haissaguerre实验室,其最先报导的肺静脉狭小发生率为4%,而近期已降至<1%[22,23]。绝大部分肺静脉狭小出现房颤导管融化术中,术后方出现狭小的只占很少量,但有约10%的肺静脉狭小术后会出现进展,而缓解的仅占6%左右[24]。经过螺旋CT扫描对25支狭小(直径减少>20%)肺静脉的张口直径进行系列丈量,结果显示,肺静脉狭小在术后第一周进展最快,±,其次是术后3个月内,±,今后肺静脉狭小加重的程度渐渐减慢,至6个月时基本坚固。所以,肺静脉融化术后应在6~12个月时常例行肺静脉的磁共振血管造影或多排螺旋CT检查除外肺静脉狭小。2、导管融化所致肺静脉狭小的临床特点肺静脉狭小有无临床症状及症状的严重程度与狭小血管的支数及狭窄程度有关。单支程度较轻的肺静脉狭小平常并没有症状,而单支圆满闭塞肺静脉或多支肺静脉同时狭小则多具有症状。Packer等[25]报导23例症状性肺静脉狭小,术后至症状出现的均匀时间为103±100天。导管融化所致的肺静脉狭小并没有特异性的症状与体征。最常有的症状为呼吸困难,症状轻者仅在劳力时出现,症状重者在静息时亦可出现,大多呈进行性加重;其次是咳嗽,平常呈连续性;其余还包含胸疼、血痰、低热、频频发生且抗生素治疗无效的肺部感染等。Packer等报导23例症状性肺静脉狭小,此中表现为劳力性呼吸困难的19例,静息状态下即可出现呼吸困难的7例,咳嗽者9例及胸痛者6例。需要特别值得注意的是,拥有上述症状的患者平常第一就诊于呼吸科医生,今后者则易于将该症诊疗为其余肺部疾病,造成长久误诊。肺部听诊有时有患者可闻及湿性罗音,余无显然体征。当前还没有见有关肺静脉狭小所致肺动脉高压的报导。肺通气-灌输扫描是常用的检查之一,如发现部分肺野灌输缺损,而通气正常提示有肺静脉狭小存在,确诊需依靠磁共振或多排CT的肺静脉和左心房造影。3、导管融化所致肺静脉狭小的治疗应依据以下原则:⑴无症状的肺静脉狭小除连续抗凝预防肺静脉血栓形成外无针对性治疗。⑵症状性肺静脉狭小药物治疗无效,平常需要进行介入治疗以缓解狭小。⑶现阶段症状性肺静脉狭小的介入治疗虽有特别好的的立刻见效,但术后再狭小的发生率却很高,高达50%以上,并且有的患者即便经过多次介入治疗仍难获满意疗效。Packer实验室报告了迄今对于症状性肺静脉狭小介入治疗的最大样本,即23例共34支肺静脉狭小的介入治疗。介入治疗前均匀肺静脉狭小程度为80±13%,均匀压差为12±5mmHg,介入治疗后均匀肺静脉狭小程度降至9±8%,均匀压差降至3±4mmHg(P值均<),同时患者的临床症状消逝或许显然缓解。在采纳的介入治疗手段中,20支肺静脉采纳纯真球囊扩大术,14支肺静脉同时植入了直径为10mm的裸支架。±,14例(57%)患者出现肺静脉再狭小,此中13例患者的14支肺静脉接受了再次介入治疗。在再狭小的肺静脉中,第一次介入治疗为纯真球囊扩大的6例,植入支架的8例。这一结果提示,一般的金属支架对于获取性肺静脉狭小较纯真球囊扩大并没有优势,而通过药物洗脱支架治疗症状性肺静脉狭小当前还没有见报导。4、肺静脉狭小的预防公认与肺静脉狭小发生有关的因素为高温度(>50℃)融化与肺静脉内的融化。以下因素被以为是发生肺静脉狭小的高危因素:①受治肺静脉的张口直径较小;②肺静脉节段性射频融化时损害范围超出肺静脉张口1/2的周长;③左下肺静脉;④术者经验不足;⑤肺静脉间隔困难时,为重申实现电间隔见效而过分融化。现阶段房颤肺静脉融化术中应采纳以下举措以减少肺静脉狭小的发生:①融化的靶点应在肺静脉的正张口部位;②仔细解读肺静脉环状标测电极标测结果,尽可能做到少放电;③试用其余融化能量,如超声、冷冻等,采纳射频能量时融化温度勿超出50℃。需要特别重申的是,在房颤导管融化治疗的三维标测时代,固然肺静脉狭小的发生率已经显然降落,但三维标测其实不可以够防范肺静脉狭小的发生。当三维标测重修的左房构型移位,而术者未能实时发现时,因为三维标测显示的导管地点与其实质地点不吻合,所以还可能更易于致使肺静脉狭小。四、术后房速跟着环肺静脉前庭融化术张开的日趋宽泛,房颤导管融化后左心房房速愈来愈多,好发时间为融化后多天到数周内。文件报导的发生率差异较大,%-21%之间(均匀8%)。这类术后新出现的房速或许房扑因其心室率较难用抗心律失态药物控制,并且部分呈无休止性发生,故平常较房颤更难耐受,已经成为融化房颤的一个重要的致心律失态的副作用。房颤融化术后房速的均匀心动过速周长多在200~300ms之间,其系统主要包括以下几种:⑴环肺静脉融化线上有节余传导部位即传导空隙(gap)有关的心动过速,这是最主要的系统,已经被国际上多家重要电生理室所证明[27-29]。比方:Natale实验室的经验表示,对于肺静脉前庭间隔术后的左房房速,除非左心房内存在固有疤痕,不然其系统绝大部分为空隙(gap)有关;⑵环绕固定解剖阻拦或许一侧融化环运转的左心房大折返性房速确立这一系统前,不只要有支持折返的凭证,并且必需除去肺静脉激动的影响;⑶局灶系统。部分连续性或永远性房颤在环肺静脉融化过程中,常能够见到房颤转变成规则的心动过速,并且这类心动过速直至肺静脉前庭已被圆满间隔后仍旧存在。这类心动过速能否需要融化还没有定论,因为绝大部分在复律后能够恢复并长久保持坚固的窦性心律。房颤导管融化术后所谓“微折返”或许“功能性折返”导致的房速稀有。当折返成为术后房速确实定系统后,其运转环路多半可能与二尖瓣环峡部和/或环同侧肺静脉融化线之间的左房后壁有关。一些中心为了预防环肺静脉前庭融化后房速的发生,在进行肺静脉间隔的同时,尚经验性的线形融化二尖瓣峡部和左房后壁,这类方法的必需性尚存争议。Pappone等[30]的研究发现,%,显然低于纯真环肺静脉融化后10%的房速发生率,并据此以为环肺静脉融化后,连续线形融化二尖瓣环峡部和左房后壁能够显然降低术后房速的发生。可是,这一看法并未获取宽泛赞同。相当多的学者以为,环肺静脉线性融化时假如能够完好间隔双侧的肺静脉前庭,不残留空隙传导,其术后房速的发生率其实不高(<5%)[3]。不论房颤融化后左房房速的发活力制是与肺静脉电位恢复或二尖瓣峡部消融线的空隙有关的折返有关,这些系统均与各个融化线的圆满性有关。所以,长久的间隔肺静脉是预防融化后房速发生的重要手段。研究表示,部分融化术后左房房速可在术后2~5个月内自行消逝,所以一旦融化术后发生左房房速,其实不用然需要立刻进行再次融化治疗。Chugh等[31]的研究发现,85例术后发生左房房速的患者中,28例(33%)患者其实不需要再次融化治疗即可恢复。此中21例患者于±(个月)内自行转复,±。这可能与融化术后融化线组织的纤维化和空隙的渐渐消逝有关。因为少量融化术后房速的自行消逝甚至发生在术后6个月以上,表示融化线的成熟和