创二甲必备资料盒.pdf

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的介绍,近三年收费公开的执行情况,收费查敲锣打鼓登记和收费投诉接待处理和登记。(财务科、人力资源科)11、近三年业务收入情况介绍,通过哪些措施使之收入增加而业务支出不断减少的措施和效果(财务科)12、近三年资产负债率情况介绍,要介绍采取了哪些措施使固定资产净值率上升,固定资产增长率和收益率上升,流动资产收益率逐步提高的措施和数据(财务科)13、近三年财政补助的情况介绍及数据。分为床位补助费、专项补助、设备、基建补助等(财务部)/16:..资料盒17]类别:医院管理——其它技术指标达标情况医院其它技术指标达标情况的的介绍,必要时提供原始材料。主要包括:1、普通门诊医师的结构情况,规定要求主治医师要≥60%(人力资源科)2、介绍大型设备检查报告的时间,规定要求≤48个小时(相关科室)3、检验、心电图、影像常规项目报告时间,规定要求≤30分钟(相关科室)4、病床周转次数≥15次/年(信息科)5、尸检率≥5%6、卫技人员占总人数≥75%(人力资源科)7、职工对医院管理者的满意度≥80%(人力资源科)8、患者医护人员对医技、药械、后勤工作人员服务满意度≥90%(人力资源科)9、职工对医疗器械和设备维修人员满意度≥90%(人力资源科)10、社会对医疗服务满意度≥20%(人力资源科)11、完成政府交付的指令性任务100%(院办室)第二部分医疗质量管理380分[资料盒18]类别:医疗质量管理——院科两级质量管理组织(医务科)1、医疗质量管理的有关情况介绍,医务科、质控办设置情况,近三年医疗质量管理年度工作计划及总结。近三年医务科、质控办年度质量管理活动情况记录。/16:..、医疗管理组织和三级质控组织结构图3、医疗质量管理规章制度目录4、医疗医疗管理规范目录5、医疗质量管理委员会、病案质量管理委员会人员组成及说明。近三年的工作计划及近三年度的活动记录。6、临床科室设置系统图和各科室近三年工作开展相关情况介绍。7、临床科室二级质控组织组成情况,及活动记录(临床、医技质量管理手册)。8、院长与各科室签订的医疗质量和医疗安全管理责任制,科主任每月一次的质控检查工作记录。9、十一个核心制度执行情况的介绍。包括:①首诊负责制;②三级医院查房制度;③疑难病例讨论制度;④会诊制度;⑤危重病人抢救制度;⑥死亡病例讨论制度;⑦手术分级管理制度;⑧术前讨论和大手术上报审批制度;⑨值班与交接班制度;⑩查对制度;⑾病历书写制度。10、近三年每季度检查的医疗质量检查通报。11、医疗质量相关的各种知情同意书目录及样本。①住院治疗知情同意书;②输血治疗知情同意书;③手术治疗知情同意书;④麻醉治疗知情同意书;⑤自费类药品使用知情同意书;⑥特殊治疗知情同意书;特殊检查知情同意书。[资料盒19]类别:医疗质量管理——医疗技术管理和审批(医务科)1、近三年医院引进新技术新项目的相关情况介绍,年度工作计划和总结。2、新技术新项目审批表和审批程序介绍。3、新技术的申报、审批、跟踪、评价及风险防范等相关的原始档案/16:..4、新技术、新项目专家委员会论证讨论记录。5、新技术、新项目知情告知及收费情况(收费要报物价批准)。[资料盒20]类别:医疗质量管理——单病种质量管理(医务科)1、近三年医院单病种质量管理的情况介绍。年度工作计划和总结。2、单病种质量管理制度、考核办法及执行情况。考核包括:诊断依据、治疗方案、平均住院日、人均费用。3、单病种质量控制方案。4、近三年单病种质量控制每季度检查情况的原始记录。5、近三年单病种考核结果与奖惩挂钩的情况的原始资料。6、近三年单病种控制结果及反馈意见的讨论记录和改进措施。[资料盒21]类别:院感管理——合理使用抗菌素资料(药学部)1、抗菌药物管理领导小组文件。合理使用抗菌药物有关情况介绍。2、抗菌药物使用管理制度(目录)3、抗菌药物使用规范(目录)4、近三年抗菌药物使用预警机制及执行情况5、近三年抗菌药物不良反应监测、统计、分析及指导临床的通报等资料。6、近三年抗菌药物临床使用频率的统计与分析。7、近三年临床抗菌药物应用适应症、禁忌症、剂量、疗程和职合用药等情况检查统计分析资料。8、近三年临床合理使用抗菌药物检查、评价和奖惩挂钩情况的资料。[资料盒22]类别:医疗统计——病案管理(信息科)1、病案管理的基本情况介绍。病案机构设置和人员组成及持证上岗/16:..2、科室建筑平面图,主要设备设施。三级病案质量监控系统图,组织和人员组成。3、病案管理委员会人员组成(文件),近三年工作计划和总结以及活动记录。近三年病案管理年度工作计划和工作总结。4、病案管理工作制度、书写规范、病案借阅制度和相关管理规定目录。5、近三年病案登统计资料。病案质量通报。6、近三年病案复印管理与记录。7、近三年病案质量检查、评价、整改及与奖惩挂钩情况的记录。[资料盒23]类别:医疗统计——相关指标(信息科、医务科)提供近三年以下各项指标及相关说明1、出入院诊断符合率≥95%;2、手术前后诊断符合率≥95%;3、临床主要诊断与病理论断符合率≥26%;4、急危重病抢救成功率≥80%;5、无菌手术切口愈合率≥97%;6、麻醉死亡率≤%;7、甲级病案率≥90%(无丙级病案)8、院内急会诊到位时间<10分钟;9、处方合格率≥95%;10、平均住院日≤16天;11、择期手术患者术前平均住院日≤3天;12、同一病例七日内再住院率≤%;13、病床周转次数≥19次/年;/16:..、急诊留观时间≤48小时;15、急救药品完好率100%。注:各种与之相关的记录要注明记录名称及页[资料盒24]类别:医疗统计——医疗技术水平指标(医务科)1、医院医疗技术水平统计表:内容:二级医院必备项目、本院已完成项目、已完成的专科项目、不能完成的必备项目的原因说明。2、能完成的必备项目的病历(每项暂定3-5份)、检查报告单或其它证明资料。3、所完成项目的人次和技术评价。[资料盒25]类别:医技科室管理——药品管理、器械管理1、药械、药事管理工作情况介绍,近三年药械科工作计划和工作总结。2、药事委员会管理制度,近三年工作计划和活动记录。3、医院抗菌药物应用管理的相关规定。处方管理规定。4、有关药品管理的法律、法规、规定和规章制度或目录。附:药械科必备的制度①药械科工作制度;②药品质量管理工作制度;③药品采购制度;④药品贮藏管理规定;⑤药品陈列管理规定;⑥效期药品管理规定。5、药械技术操作规程或目录。6、医院临床药学开展情况介绍和相关原始资料。7、近三年临床药学开展情况介绍和相关原始资料。/16:..、近三年门诊处方合格率检查、评价、改进措施和处罚等相关记录。9、药品保管的相关情况介绍:各药房和药库平面图、药品保管相关设备清单、每年度接受药监部门检查情况相关资料。10、药品周转情况介绍:药品出入库管理,药品质量和数量和防止过期失效控制措施介绍。11、近三年药品采购计划和审批、采购的原始存档资料。12、近三年药品出入库相关存档资料。13、近三年药品招标采购或网上采购相关资料。供应商合法资质,产品、合格和准入的等相关存档资料。14、近三年麻醉、毒、剧限、特需药品采购、保管、使用的规章制度和落实情况相关资料。15、近三年医疗设备、器械、化学试剂、消毒和一次性用品采购、保管、使用的规章制度和落实情况相关资料。16、近三年药品、器械、一次性药品每季度检查、评价、改进措施等情况资料。17、近三年药品、器械、化学试剂、消毒剂和一次性医疗用品半年或年度盘存时完好率、报损率的原始资料。18、药剂人员花名册、技术档案等相关资料。19、药剂人员继续教育相关材料。20、药剂人员继续教育相关材料。21、近三年临床合理用药(重点是抗菌药物)使用监控、检查、评价、改进措施和处理的相关记录。22、近三年医院处方合格情况检查、评价、改进措施的相关记录。24、药事信息管理,每月或每季度药事通报、发布各种用药相关的信息,指导临床用药。/16:..、全院医疗器械档案资料。/16