内科医师晋升副主任医师病例分析专题报告三篇.pdf

该【内科医师晋升副主任医师病例分析专题报告三篇 】是由【青山代下】上传分享，文档一共【14】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【内科医师晋升副主任医师病例分析专题报告三篇 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。:..内科晋升副主任医师专题报告单位:姓名:现任专业技术职务:申报专业技术职务:年月日:..:董××,男,30岁。主诉:腹泻、腹痛3年,加重伴发热3月。患者3年前无明显诱因出现腹泻,大便呈黄色糊样,每日4~6次,间有便秘,呈羊大便状,伴有轻微下腹痛,便后可缓解,在当地医院行结肠镜检查提示“克罗恩病”,住院两周,口服柳氮磺***吡啶及激素治疗,大便恢复正常。出院一月后再次出现腹泻,大便性状同前,每日10余次,腹痛加重,伴有低热,体温波动于“℃”左右,伴盗汗,继续服用上述药物治疗两月无效,为进一步诊治再次住院。8年前曾有“肺结核”史,经抗结核治疗(具体用药及疗程不详)后“痊愈”,无肝炎和糖尿病等疾病史,无腹部手术史,亦无特殊烟酒嗜好。:(1)该患者病程超过两月属慢性腹泻,采集病史应着重了解腹泻的起病情况、腹泻次数及大便量、性状及臭味、加重及缓解因素、与腹痛的关系等。通过了解腹泻特征大致可确定肠结核、克罗恩病、肠道恶性淋巴瘤、阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿、结肠癌可能。(2)了解腹泻的伴随症状,对腹泻的病因和机制、病理生理改变有鉴别意义:有发热、盗汗等全身症状且伴有肠外结核证据者,提示肠结核;腹痛、消瘦明显,并有肛门直肠周围病变,应考虑克罗恩病;病情进展快,有不规则发热及间歇性黑便是小肠:..需高度怀疑阿米巴病或血吸虫性肉芽肿;多发于40岁以上,常以血便为突出表现,伴有贫血、进行性消瘦等全身情况,多考虑结肠癌。(3)病史特点:①青壮年,有肠外结核(肺结核)病史。②腹泻呈黄色糊样便,与便秘交替。③伴有腹痛,且于便后缓解,再次发病后腹痛加重。④伴发热、盗汗等全身毒性症状。:℃,P76次/分,R18次/分,Bp135/70mmHg。发育正常,营养较差,精神欠佳,自动体位,神志清楚、查体合作;全身皮肤无黄染及出血点;浅表淋巴结无肿大;双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音;心界无扩大,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区无杂音;腹平软,无腹壁静脉怒张,无胃肠型及蠕动波,无压痛及反跳痛,右下腹可触及3cm×5cm大小之包块、较固定、表面不平、压痛阳性,肝脾肋下未触及,Murphy征(-),肝浊音界存在,移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛,肠鸣音活跃,无血管杂音。(1)查体特点:营养较差,低热;腹部可触及包块;肠鸣音活跃。(2)该患者特异性阳性体征不多。腹部包块性质可分为炎症性、肿瘤性、先天性、梗阻性和损伤性。应仔细判断包块的位置、大小、轮廓、质地、压痛搏动及活动度,还需综合评估包块形成:..1年以上的肿块、患者的一般情况无明显变化者多为良性;肿块进行性长大多为恶性;肿块活动度病变部位多在小肠、系膜或网膜;肿块伴黄疽多为肝、胆、胰病变;肿块伴腹部绞痛、呕吐多与胃肠道有关。:(1)血、尿常规无异常;血沉:30mm/h;大便常规:黄软便,白细胞0~1/HP。(2)肝肾功、血糖、电解质、肝炎病毒学检测均阴性。(3)痰涂片查抗酸杆菌三次均(-),血TB-DNA(-)。(4)腹部B超:肝、胆、胰、脾、肾大致正常。(5)胸部X线片;未见明显异常。(6)全消化道钡餐:上消化道未见异常;回肠末段狭窄、梗阻,回肠扩张滞留,盲肠缩小、狭窄,黏膜紊乱,升、横结肠扩张,结肠袋消失,7小时后有大量钡剂滞留,近脾曲处明显狭窄、梗阻,黏膜破坏。初步印象:结肠及回肠末段改变,多考虑为结核。(7)肠镜及病理结果:见45厘米处横结肠狭窄,局部呈结节状隆起,黏膜充血、糜烂,肠腔狭窄,内镜不能通过。结论:肠结核可能,病理检查报告:结肠结核。::..1)该患者实验室检查缺乏特异性。血沉加快可见于炎症性病变、组织坏死、恶性肿瘤等,一旦原发病确诊,可作为估计原发病活动程度的指标之一。(2)X线胃肠钡餐对肠结核的诊断有重要意义:病变肠段如呈激惹征象,则呈钡影跳跃征;如能充盈,则显示黏膜皱襞粗乱,呈锯齿状;也可见肠腔狭窄、肠腔缩短变形、回盲肠正常角度丧失。(3)结肠镜检可直接观察全结肠和回肠末段,可见横结肠狭窄,局部呈结节状隆起,黏膜充血、糜烂,活检结果具有确诊意义。::(1)青壮年,有肠外结核(肺结核)病史,伴有发热、盗汗等全身中毒症状。(2)体检有腹部包块及肠鸣音活跃。(3)血沉加快。(4)X线胃肠钡餐高度提示肠结核。(5)结肠镜检对诊断有重要价值,而活检结果具有确诊意义。:(1)克罗恩病(Crohn’sdisease):病程较长,有缓解与复发趋势;X线示病变以回肠末段为主,其他肠段可受累,呈节段性分布;瘘管等并发症比肠结核更为常见,可有肛门直肠周围病:..肿病变而无干酪样坏死,镜检及动物接种均无结核分枝杆菌发现。(2)小肠恶性淋巴瘤:主要症状为腹痛、腹块及间歇性黑便,肠段如被广泛浸润或肿瘤压迫、淋巴管被阻塞则可出现吸收不良综合征。但症状均无特异性,早期确诊较难。而小肠系列钡餐检查、小肠镜以及选择性腹腔动脉造影对明确小肠病变性质及部位有益,必要时手术探查获病理确诊。(3)阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿:既往有相应感染史,脓血便常见,大便常规或孵化检查可发现有关病原体,结肠镜检查有助鉴别诊断,相应治疗有明显疗效。(4)右侧结肠癌:发病多在40岁以上,无肠外结核证据。病程呈进行性发展,一般无结核毒血症状;肠梗阻更为常见,且出现较早;X线检查主要有钡剂充盈缺损,涉及范围较局限,不累及回肠。结肠镜检查及活检可确诊。(5)其他:还应与少见的感染性肠病如非典型分歧杆菌、性病性淋巴肉芽肿,梅毒侵犯肠道、肠放线菌病等鉴别。有右下腹包块的肠结核还应与慢性细菌性痢疾、慢性阑尾炎及其周围脓肿、肠套叠等鉴别。:目的是消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防治并发症。:(1)早期病变可逆,强调早期治疗(休息与营养、抗结核治疗—早期、联合、适量、规律和全程原则、对症等);:..2)病程后期、内科药物治疗无效、存在合并症的病例,应手术治疗。:陈××,男,46岁。主诉:泡沫尿15年,恶心、少尿10天,气促2天。患者15年来反复出现眼睑及双下肢水肿、泡沫尿、尿蛋白升高伴镜下血尿;近6年发现血压升高,近2年来还伴有乏力、夜尿增多,且在无明显诱因的情况下常出现齿龈出血。入院前2周因进食不洁饮食后出现腹泻,未进食4天,近10天出现恶心呕吐、尿量减少,乏力浮肿加重,口服利尿剂治疗后效果不明显,近2天自觉呼吸困难。病程中无尿频、尿急、尿痛和腰痛史,无脱发、关节痛、低热、口腔溃疡史,无皮疹和皮肤淤点、淤斑史,无肝炎病史,无多饮多尿、多食及消瘦史。家族史无特殊。:(1)浮肿病史采集的重点应着重于询问浮肿的性质、持续时间、伴随症状及加重的诱因,是否同时有泡沫尿和/或高血压,是否有家族史,尿量变化,是否有夜尿增多史等。该患者有眼睑及双下肢水肿,泡沫尿15年,伴蛋白尿、镜下血尿和血压增高,提示慢性肾小球肾炎可能;乏力、夜尿增多史2年,提示肾功能减退,出现尿液浓缩功能减退;最近10天症状加重,症状加重前有腹泻(诱因)史,提示最近肾功能有急剧恶化可能。综合其:..慢性肾功能不全,并有急性加重可能。(2)体格检查及辅助检查还需与继发性肾脏疾病鉴别:先有浮肿、蛋白尿和血尿、随后出现高血压,慢性肾功能不全征象,应考虑原发性肾小球疾病可能;有肝炎病史,须考虑肝炎相关性肾病可能;双下肢皮肤淤点、淤斑史者,提示紫癜性肾炎可能;有脱发、关节痛、低热、口腔溃疡史、新发皮疹和/或皮肤淤点、淤斑史者,提示狼疮性肾炎可能;多饮、多尿、多食伴高血糖史多年后出现浮肿、蛋白尿者,提示糖尿病肾病可能;高血压病史多年后出现浮肿、蛋白尿者,可能为高血压肾小动脉硬化;反复尿频、尿急、尿痛和/或有发热、腰痛史多年者,可能为慢性肾盂肾炎;有家族蛋白尿或尿毒症或同时有听力或眼睛病变者,提示遗传性肾病可能;老年人大量蛋白尿者,要考虑淀粉样变或肿瘤。(3)病史特点:①中年男性。②反复眼睑、双下肢浮肿及蛋白尿,血尿史15年,血压升高6年,乏力、夜尿增多史2年,恶心呕吐,尿量减少10天、气促2天。③此次发作前有过不洁饮食伴腹泻史。④无明显尿频、尿急、尿痛史、无腰痛史,无脱发、关节痛、低热、口腔溃疡史,也无新发皮疹和皮肤淤点、淤斑史,无肝炎病史,无多饮多尿、多食及消瘦史。无特殊的家族史。:℃,P116次/分,R24次/分(呼吸深大),Bp170/105mmHg。:..查体合作;皮肤黏膜苍白、无黄染,未见淤点、淤斑;面部无蝶形红斑,头发未见明显稀疏,眼睑及球结膜水肿,口唇稍发绀,咽部无充血,扁桃体无肿大;颈软,气管居中;双肺叩诊清音,双肺呼吸音稍粗,两肺底可闻及湿啰音伴少量哮鸣音,无胸膜摩擦音;、心尖搏动弥散,心浊音界向左扩大,心率116次/分,律齐,第一心音稍弱,心尖区闻及II级收缩期杂音;腹平软,肝脾肋下未触及,未触及异常肿块,腹部移动性浊音(-),双肾区无叩痛,未闻及血管杂音;双侧足背动脉可触及,周围血管征(-),双下肢凹陷性浮肿,,腰骶部中度浮肿;指趾末端见出血点;生理反射存在,病理反射未引出。:查体特点:①气促、呼吸深大、口唇发绀;双肺底湿啰音伴少量哮鸣音而体温正常。②眼睑、球结膜及双下肢、腰骶部浮肿,血压升高。③心率快、心尖搏动弥散、心浊音界向左扩大。④贫血貌。结合病史,高度提示存在慢性肾衰竭合并左心功能不全和/或代谢性酸中毒、肾性贫血、肾性高血压,该患者神志淡漠,还要考虑尿毒症***对中枢神经系统的影响。:(1)实验室检查:血常规:×109/L、、,Hb60g/L,ESR28mm/h;尿常规:蛋白+++,,沉渣见蜡样管型0~1个/HP,RBC10~20个/HP,WBC(-);;血生化:血尿素氮(BUN)20mmol/L,血:..(Scr)1228μmol/L,尿酸(UA)686mmol/L,肌酐清除率(Ccr),KT/,血白蛋白(Salb)28g/L,球蛋白25g/L,,;肝功能、血糖均正常;动脉血气分析:,HCO-,PCO40mmHg,PO60mmHg,,血钠125mmol22/L,,;血补体全套指标正常;IFANA、ENA全套、抗心磷脂抗体和杭双链DNA抗体均(-);肝炎病毒全套(-);抗中心粒细胞胞浆抗体(ANCA)(-)。(2)心电图:窦性心动过速。(3)胸部X线:左心室扩大、肺淤血。(4)超声心电图:左心室肥大,轻度二尖瓣关闭不全。(5)B超:,肾皮质变薄,皮髓质结构分界不清;肝、胆、脾、胰未见异常。:(1)该患者血尿素氮和肌酐升高,提示存在肾功能衰竭;结合患者长期有蛋白尿、血尿和高血压,此次检查有低钙高磷、中度贫血、代谢性酸中毒、心力衰竭等表现,而B超显示双肾缩小、皮髓质结构模糊,明确提示表明为慢性肾功能衰竭CRF)。(2)Scr>800μmol/r<,KT/V<,提示已进入终末期肾衰—尿毒症期。由于发作前有腹泻及相应血容量不足史,故不排除慢性肾衰竭基础上存在急性加重因素。::..慢性肾小球肾炎(2)慢性肾衰竭—:(1)浮肿、泡沫尿史15年,血压高6年,夜尿增多2年,恶心、尿少10天伴气促。(2)查体①有心力衰竭和代谢性酸中毒表现:气促、呼吸深大、口唇发绀;双肺底湿啰音伴少量哮鸣音而体温正常;心率快,心尖搏动弥散、心浊音界向左扩大。②高度浮肿:眼睑及双下肢、腰骺部凹陷性浮肿。③贫血貌、血压升高。(3)实验室检查:BUN20mmol/L,Scrl228μmol/,KT/;低钙高磷、代谢性酸中毒,,血白细胞分类正常。(4)肾脏B超检查示双肾缩小、皮质变薄、皮髓质分界不清。(5)心电图及心动超声及胸片提示左心室增大和心力衰竭表现。:(1)糖尿病肾病:常有15~20年的糖尿病病史,尽管进入肾衰竭阶段,但仍有明显蛋白尿,无明显血尿,肾脏无明显缩小,同时有糖尿病眼底改变。该患者血糖正常且无以上病史可除外。(2)狼疮性肾炎:常有明显肾外狼疮表现及相应免疫性检查异常或血补体降低等,该患者无上述表现也可除外。(3)肝炎相关性肾炎:常有肝炎病史及肝功能损害表现,肝炎病毒标志常阳性,病理活检可确诊。:..淀粉样变:好发于老年人,多有大量蛋白尿,无血尿,常有全身其他部位淀粉样变表现,如舌大、厚,低血压等。治疗治疗原则:(1)早、中期的主要治疗方法包括病因和加重因素的治疗、营养治疗、延缓肾脏疾病进展治疗、并发症治疗和胃肠道透析等。(2)终末期肾衰竭的治疗除上述治疗如并发症治疗(纠正代谢性酸中毒和低钙高磷、纠正心力衰竭等)外,其主要有效治疗方法为透析和肾移植。一、患者基本情况︰患者**,女,72岁,因反复发作性气促20年,再发伴大汗淋漓20分钟入院。,可闻及喉呜音,以早晚明显,伴有胸闷、气促,曾到**市人民医院诊治,诊断为支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病,每年反复发作数次,每次给予抗感染、解痉平喘等药物治疗后症状可缓解,未规律服药治疗。20分钟前无明显诱因出现气促、呼吸困难,伴有大汗淋漓、面色青紫,有胸闷、心悸,有恶心、呕吐,呕吐胃内容物3次,无咖啡样物,非喷射状,遂由家人急送至我院求诊,门诊拟气促查因收入我科。既往有支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、结节性甲状腺肿并甲亢病史。入院查体:T26。,P∶135次/分,R29次/分,BP156/8emmHg,SPO2∶85%。精神反应极差,急性面窖,车送入院,蹲坐位,不能对答。呼吸困难,皮肤湿冷,肢体末端可见花斑,口唇发绀,:..135次/分,心律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛,反跳痛。肝肋下及剑突下未触及。病理征未引出。辅助检查:血常规︰白细胞15。00×10N9/L1,中性粒细胞百分比。52。7%;PRO-ENP990pg/ml;心肌酶︰肌酸激酶222。5UL个,肌酸酶同功酶31。32U/L1,乳酸脱氢酶262。9U/L1,羟丁酸脱氢酶359。9u/L个;降钙素原、肝肾功能未见明显异常。胸片提示1、慢支肺气肿。2。主动脉粥样硬化。心电图提示:偶发性房性早搏。心脏彩超提示︰主动脉硬化;左心房增大;主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全、左心室收缩功能正常、舒张功能减退。消化系及泌尿系彩超未见明显异常。二、临床诊断︰1、支气管哮喘,危重状态;2、慢性阻塞性肺疾病;3、老年性心脏瓣膜病主动脉瓣﹑二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全房性早搏心功能2级;三、诊断依据︰1、老年女性患者,长期支气管哮喘,慢性阻塞性肺病史,未系统治疗。2、主诉是气促、大汗淋漓20分钟。3、查体︰皮肤湿冷,肢体末端可见花斑,口唇发绀,鼻扇。吸气三凹征,呼吸相明显延长,可闻及广泛哮鸣音。4、血常规︰白细胞15。00x10八9/LT,PRO-ENP290pg/ml1。胸片提示(1)、慢支肺气肿。(2).主动脉粥样硬化。5、给予激素、平喘药物治疗后症状明显改善。:..1、告病重。吸氧、心电监护;2、支气管扩张药,特布他林微泵静脉注射;3、静脉给予糖皮质激素地塞米松,待病情控制后逐渐减量,改口服给药;4、维持水、电解质平衡,纠正酸碱平衡紊乱;5、密切观察病情,如缺氧不能纠正后可行机械通气,预防下呼吸道感染,治疗并发症。五、讨论1、该患者有典型的支气管哮喘危重状态症状包括︰皮肤湿冷,肢体末端可见花斑,口唇发绀,鼻扇、吸气三凹征,呼吸相明显延长,可闻及广泛哮呜音等症状,同时合并有慢性阻塞性肺疾病。老年性心脏瓣膜病可引起气道高反应。该患者通过支气管扩张药、激素治疗后症状迅速缓解,2天后病情稳定出院。如患者经支气管扩张药、激素治疗症状未能缓解,出现双肺哮呜音消失,呼吸音消失,考虑静寂肺,此时应进行气管插管呼吸机辅助通气治疗。2、对于重症哮喘患者,如过敏所致要及时脱离致敏环境;对于感染导致哮喘加重的患者。应积极针对性的抗感染治疗。同时也应对危重哮喘并发症或伴发症进行预防及处理,包括心律失常,心力衰竭,颅内高压,脑水肿,消化道出血等。3、预防重症哮喘发作的关键是缓解期必须规范化、长期使用激素抗炎治疗,控制发作。降低气道高反应性,避免触发因素。