医疗质量管理与考核细则.doc

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科组织三基训练,做到严格标准,严格要求,严格掌握。由医务科负责组织三基训练工作,科室由主任(护士长)负责,具体安排落实。医院每季度1次,科室每周1次,二线科室每2周1次,准确填写培训记录表,留讲课与训练资料,参加人员签字。除当班人员外,其他人员必须100%参加培训(特殊情况不能参加院、科室培训需经医院同意)。培训与奖惩挂钩,医务科负责督促。四、医疗质量目标管理、门诊部与急诊门诊工作1、门诊日志登记登记率100%,登记合格率>95%2、门诊病历书写疑难病、急危重病、中毒、车祸伤打架斗殴、生产工作中受伤门诊病历100%书写,门诊输液留院病历书写100%,书写合格率>95%3、各种检查单书写合格率>98%4、处方书写合格率>92%5、传染病登记与报告3天内报告率98%,漏报率0%,报告合格率>95%,医生不治疗肺结核率100%6、门、急诊入出院诊断符合率>90%7、入院病人分科收入准确率>98%8、耐高温侵入性器械高温压灭菌率100%9、无菌技术操作合格率>95%10、继续医学教育合格率100%,三基训练合格率>98%,补考合格率100%11、医疗事故与纠纷一、二级医疗事故发生率0,三、,医疗纠纷发生率3/10万12、病员满意度>95%13、急救电话登记率100%五分钟急救出车率>98%急救病人登记登记率100%,登记合格率>95%急救药品、机械、物品备齐率100%急救车状况与故障(50公里行程油)出车过程无障碍>98%,50公里行程不加油100%住院病区、急诊科与麻醉手术室1、甲级病历率>90%2、抢救成功率>80%3、三日确诊率>95%4、入出院诊断准确率>95%5、手术前后诊断准确率>95%6、临床与病理诊断准确率>90%7、治愈好转率>95%8、处方书写合格率>98%9、传染病登记与报告三日内报告率98%,报告合格率>95%,漏报率>0%医生不治疗肺结核率100%10、检查单书写合格率>98%11、分科收治病人与及时转科率100%12、会诊准时率100%13、疑难死亡病例讨论率>95%14、医嘱处方经执业医师检查签字率100%15、基础护理合格率>90%16、护理文书书写合格率>95%17、非昏迷非截瘫病人褥疮发生率018、抢救室工作抢救药品、机械(包括手术包、换药包)按规定品种和数量备齐率100%,器械正常运进100%,无过期抢救药品19、医护人员值班对急重病掌握100%20、医患沟通沟通率100%,沟通记录率>98%21、继续医学教育合格率>98%,科室4周一次,院科学****参学率>95%,三基训练合格率>98%,补考合格率100%22、医疗事故与纠纷各种损伤性操作与手术、麻醉签字率100%,一、二级事故发生率0,,医疗纠纷3/万23、病员满意度>95%五、考核方法1、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次,结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。2、每个科室定分100分,实行倒扣分制,扣完为止。3、科室考核评定分为五个档次,考核分≥92分为优秀,考核分<92、≥85分为良好,考核分<85、≥75分为一般,考核分<75、≥65分为差,考核分<65分为较差。4、考核评定作为效益工资的30%部份之核算依据。六、各科室考核标准1、门诊医疗质量考核标准2、住院医疗质量考核3、护理质量考核4、功能科医疗质量考核标准5、药剂科医疗质量考核标准6、麻醉科、手术室医疗质量考核标准7、防保科质量考核8、收费室质量考核门诊医疗质量考核标准考核内容考核标准考核记录1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医;2、着装整洁,佩证上岗;3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护;4、科室协调,团结协作;5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分,违反2项1人次扣2分,考勤以院办考核为准,抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次2、严格按《执业医师法》规定,在核定的科目范围内执业,执业助理医师必须在执业医师指导下执业,做好各项签字,按照诊疗规范诊治病人并按规定收病人入院科室超范围行医扣30分/次,执业助理医师各种签名一次未执行扣5分,因此而导致的纠纷事故责任自负3、准时门诊,不随意停诊2人以上科室不停诊,单人科室有事停诊须请假,经医务科及行政院长同意。否则视为随意停诊,每次扣10分。4、认真检查治疗疾病,处理及时合理,严格执行医保、农合、大病统筹及各种商保规定合理检查、治疗、用药、收费,病员投诉,查实违反一次扣科室20分。5、门诊处方、病历书写合格率>95%未执行三色处方制度扣2分/张,,门诊病历不合格扣2分/份6、各种检查单书写合格率>98%发现一张不合格扣1分7、门诊日志登记率100%每下降1%,扣当事人2分,科室累计8、疫情报告准确、及时并有登记漏报、报告不及时(>3天)、不准确、谎报扣10分/例;填卡项目不全、字迹难辩认扣2分/例,门诊日志或科室登记与疫情报告不一致扣5分/例9、医院感染管理针灸、口腔、外科、妇产科、五官科耐高温侵入性器械不得浸泡,实行高温高压灭菌消毒,否则发现一次扣20分,无菌技术操作规范,违反操作扣5分/人次,一次性医疗用品使用回收按有关规范执行,执行较差科室扣10分10、其他内容三基考核不合格,临时或指令性任务未按时保质完成扣10分考核人:赵金叶李月波张秀霞考核时间:200年月日住院医疗质量考核考核内容考核标准考核记录1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医;2、着装整洁,佩证上岗;3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护;4、科室协调,团结协作;5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分,违反2项1人次扣2分,考勤以院办考核为准,抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次2、严格按《执业医师法》规定执业,做好各项签字,按照诊疗规范收治病人科室未实行属科管理、超范围行医扣30分/次,执业助理医师各种签名一次未执行扣5分,因此而导致的纠纷事故责任自负,未按诊疗规程治疗病人扣5分/例3、认真检查治疗疾病,处理及时合理,严格执行医保、农合、大病统筹及各种商保规定合理检查、治疗、用药、收费,病员投诉,查实违反一次扣科室20分。4、处方、病历书写合格率>95%处方书合格率低于95%扣5分,甲级病案率<90%扣5分,发现一份丙级病历扣3分,病历上交不及时扣5分5、急诊急救出诊及时、记录完善。不能及时出诊扣5分/例,无急诊急救扣3分/例,记录不全扣2分/例6、各项指标治愈好转率>85%,转诊率<2%,急救抢救成功率>75%,入出院诊断符合率>80%,手术前后诊断符合率>85%,无菌手术切口感染率<1%,输血“三统一”执行率100%,传染病上报率100%。以上一项未达到扣5分。7、熟悉常用操作常规和过程,定期培训,学****各种急诊救护知识。查学****情况及出勤情况,无记录不得分,缺席者不得分。测试操作不合格扣5分。三基考核不合格扣5分/人。8、科室原始工作记录、登记准确详实、全面。出院病历统计表、抢救记录、科室讨论记录、科室会议记录、手术病人统计表、输血记录、传染病上报记录、业务学****记录、月工作安排表、交接班记录、死亡病历讨论记录、会诊记录等;每周一、四查房和不定时抽查。无记录1项扣5分,记录不齐全扣1分/项9、其他内容临时或指令性任务未按时保质完成扣10分考核人:赵金叶黄红斌王西彩考核时间:200年月日护理质量考核考核内容考核标准考核记录工作纪律、医德医风:1、医德医风、文明行医;2、着装整洁,佩证上岗;3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护;4、科室协调,团结协作;5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分,违反2项1人次扣2分,考勤以院办考核为准,抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次病房管理:①床头柜清洁,规范摆放;②床下可少放杂物;③室内之中不拉线,墙上不挂衣物,治疗器其用后整理规范;④床铺统一,保持平整清洁,被褥、床单定时更换;⑤地面、走廊、墙壁、门窗整洁无蜘蛛网;⑥护理人员四轻:治疗轻、说话轻、走路轻、关门轻;⑦男女病人分设安置病房,病房病人安置合理、有序;⑧有防火、防坠落措施。以每周一、四查房情况为基准,辅一次以上的抽查,达不到要求每项扣3分。基础护理合格率100%,一级护理合格率>90%,常用操作技术合格率>90%,五种表格书写合格率>85%,责任制护理病员满意率>95%,一人一针一管执行率100%,病床使用率>60%,。以每月护理组工作情况统计为基准,无记录1项扣5分分,不准确扣1分。统计指标不合格1项扣3分。急诊急救:急诊电话畅通;急救药品器材完备,无过期、用后补充及时;出诊及时;记录完善不定时抽查,任一项达不到要求扣5分院内感染:手术室、供应室、治疗室等重点科室消毒记录齐全,人员严格按消毒规范执行,院内感染率<% 不定时抽查辅一次检查,有严重缺陷1处扣5分,科室记录不全扣3分,无记录扣5分,感染控制达不到要求扣20分护理组各种记录准确、详尽、及时、规范。五种表格、学****记录、科室会议记录、随时(终末)消毒记录、一次性注射器毁形记录、差错事故记录、医疗缺陷记录、入院病人登记记录等。现场查看记录书写及执行情况。不及时扣3分,不准确扣3分,不规范扣3分。无记录扣5分/项严格执业准入无资质护士不得独立操作,违反扣10分学****全员参加,理论与实践并重,测试要包含理论知识和实践技能考核。无记录不得分。测试结果不合格、三基考核不合格扣5分。其他内容临时或指令性任务未按时保质完成扣10分考核人:马川王西彩曹会广考核时间:200年月日功能科医疗质量考核标准考核内容考核标准考核记录1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医;2、着装整洁,佩证上岗;3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护;4、科室协调,团结协作;5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分,违反2项1人次扣2分,考勤以院办考核为准,抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次2、门诊病人检查未检查完不下班,否则发现一次扣5分3、查对制度检查时查对病员姓名、性别、年龄是否与申请单一致,确定检查部位,漏检、错检一个器官扣5分;查对不严、错检病人扣10分4、报告正规、内容完整、结论科学按时出报告单,报告单项目不全或字迹难辩认、签字不清楚扣2分/张;内容应完整、描述科学,否则影响诊断扣5分/例;无特征性征象不下肯定性疾病诊断,否则扣10分/例、次;非执业医师复核签名发出报告扣5分/例次5、疑难病例会诊讨论及质量控制科室每月不低于2次,并有记录,少1次扣5分,缺记录扣3分;每季度一次质量分析,无扣5分;疑难检查项目要下临床追踪随访,无随访记录扣5分6、检查仔细、诊断准确率高超声诊断准确率>90%、心电图诊断准确率>95%,X光甲片率>30%7、仪器保养仪器表面有灰尘、室内有人吸烟、未换鞋或未穿鞋套进超声诊断室,发现一次扣5分8、其他内容三基考核不合格,临时或指令性任务未按时保质完成扣10分考核人:马川杜雪峰胡彦波张秀霞考核时间:200年月日药剂科医疗质量考核标准考核内容考核标准考核记录1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医;2、着装整洁,佩证上岗;3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护;4、科室协调,团结协作;5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分,违反2项1人次扣2分,考勤以院办考核为准,抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次2、窗口服务质量1、严格审方,准确划(核)价2、精确配药,二人复核,发药袋上注明用量、用法,耐心讲解药品服法与询问3、中药称量误差<5%,现场检查或抽查处方,处方书写准确率低于92%扣5分,发药差错每例扣10分,病人投诉一次扣10分3、药品质量1、库房要做好通风排气,做好干湿温度记录;未做记录扣5分,记录不全扣2分2、无虫咬鼠耗霉烂变质、过期药品,发现一例扣20分