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职业病诊断规范.pdf


文档分类:医学/心理学 | 页数:约12页 举报非法文档有奖
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报。:..录(资料性)职业病诊断就诊登记表动者姓性别联系电(劳动者近名话期免冠身份证号码地址彩色照片)邮编用人单位联系人联系电名称话地址邮编劳动者既往病史就诊职业□尘肺□职业性皮肤病病种类□职业性放射性疾病□职业性眼病□职业中毒□职业性耳鼻喉口腔疾病□物理因素所致职业病□职业性肿瘤□生物因素所致职业病□其他职业病劳动者职起止时间工作单位工种/岗位接触的危害因素名称业史(不够年月至年月填写可附年月至年月页)年月至年月劳动者提供的资料:劳动关系证明材料;劳动者的身份证复印件职业病诊断资料:。本人申明没有同时在其他职业病诊断机构进行诊断,本人提供的所有资料是真实的,如有虚假愿承担法律责任。当事人:(签章)日期:年月日代理人姓代理当事劳动者()身份证联系名人用人单位()号码电话注:,并在复印件上签名确认。,还应当提交当事人委托书和代理人身份证复印件,并在复印件上签名确认。,请自留备份。:..录(资料性)职业史及用人单位信息表一、劳动者信息(由劳动者填写)身份证号:联系电话:2、通讯信息:邮编:地址:二、用人单位信息(由用人单位填写)用人单位名称:邮编:用人单位通讯地址:省市县乡镇国民经济行业分类:企业经济类型:公有/非公有企业规模:大、中、小、微组织机构代码:联系人:联系电话:三、职业史(由用人单位填写)工种/每天工接触的防护工作单位起止时间岗位作时间危害因素情况职业史用人单位盖章:年月日四、劳动者对用人单位出具职业史意见(由劳动者填写)同意不同意(需对不同意部分进行说明)签名:年月日注:《职业病诊断与鉴定管理办法》第二十一条规定的职业病诊断资料。。:..录(资料性)职业病诊断接诊回执:你于年月日在我机构进行职业病诊断就诊登记,并已提交以下打“√”部分的资料:(一)职业史份;(二)职业健康监护档案份;(三)职业健康检查结果份;(四)工作场所历年职业病危害因素检测资料份;(五)劳动关系证明资料份;(六)既往史份;(七)身份证复印件份;(八)其他有关资料:。我机构将于5个工作日内对你所提供的资料进行书面审核,请在年月日后一周内来我机构办理有关手续。联系方式:单位名称:地址:邮编:联系部门:电话:就诊者或经办人(签名):职业病诊断机构(盖章):年月日年月日注:一式二份,一份交当事人,一份由职业病诊断机构存档。:..录(资料性)职业病诊断就诊资料补正通知书(用人单位):劳动者已到本职业病诊断机构进行职业病诊断就诊登记,根据《中华人民共和国职业病防治法》第四十七条规定,你单位应提供以下“√”的材料,请在收到本通知之日起10日内提交,不能提交的应予以书面说明。同时附上就诊者提供资料的复印件,请核实。逾期不能提供“√”的材料,或对就诊者提供的资料有异议,但未提交书面说明的,将根据就诊者提供的资料予以诊断,由此产生的法律责任将由你单位承担。(一)劳动者职业史和职业危害接触史(包括在岗时间、工种、岗位、接触的职业病危害因素名称等);(二)职业健康监护档案复印件;(三)劳动者职业健康检查结果;(四)工作场所历年职业病危害因素检测资料;(五)劳动关系证明资料;(六)其他。联系方式:单位名称:地址:邮编:联系部门:电话:特此通知。职业病诊断机构(盖章)年月日_______________________________________注:一式两份,一份交用人单位,一份由职业病诊断机构存档。:..录(资料性)关于协助提供有关职业病诊断资料的函:(用人单位名称、劳动者姓名)于年月日来我机构申请职业病诊断,因诊断需要提供下列“√”有关该用人单位职业卫生情况的资料,请您单位在年月日前予以协助提供。(一)工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料;(二)体检资料;(三)生产现状劳动卫生学调查资料;(其它)。用人名称:地址:邮编:联系部门及联系人姓名:联系电话:特此通知。职业病诊断机构(盖章)年月日_______________________________________备注:一式二份,一份交有关单位,一份由职业病诊断机构存档。:..录(资料性)职业病诊断当事人陈述记录共页第页当事人姓名:身份证号:工作单位:电话:陈述地点:陈述时间:陈述内容:当事人(签名):记录人(签名):年月日年月日

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