医疗文书书写规范.pdf

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。9)病危通知单10)会诊记录患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时医师和会诊医师书写的记录。申请科室医师书写申请会诊记录,会诊医师书写会诊意见记录:..申请会诊记录:简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。会诊意见记录:包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。急会诊注明急症,时间记录到分钟。会诊当天要有病程记录,及时向上级医师汇报,记录所采纳的会诊意见。11)术前小结指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项(术前、中、后)等。择期手术必须有术前小结。一般应在术前24小时内完成;如属急症手术,应于术前及时完成;因病情危急确实急于手术者可免写术前小结,但术前小结的内容必须在首次病程记录中反映出来。12)术前讨论记录患者病情较重或手术难度较大(中等以上)的手术都要有术前讨论记录。由科主任或(副)主任医师主持,手术前完成。讨论主要内容:拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施。重点讨论目前医疗水平的限制,以及各种治疗方案(或手术方法)的优缺点及难点,最终选择一种较为适宜的手术方法的理由。记录内容:术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者签名等。重大、疑难及新开展的手术要有审批报告单。13)麻醉记录主要记录麻醉经过及处理措施。:..麻醉医师在麻醉实施中书写,完成时间同患者离开手术室时间。麻醉助手书写的记录应有主要麻醉医师检查并签字。内容:包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。麻醉记录单:单独一页。除一些由手术者兼行的局部麻醉外,凡实行其他麻醉者都必须填写麻醉记录单。14)手术记录指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。术后24小时内完成,另页书写。手术者书写。特殊情况下第一助手书写时,必须有手术者签名内容包括:一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。如术中改变原手术方式,需阐明理由,并征求近亲属的意见签字后执行。术中使用特殊物品说明书15)术后首次病程记录参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容:包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。术后首次病程记录与手术记录若不是同一人书写时,要注意所写内容应一致,意见不一时及时沟通。3、知情同意书:..疗活动中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询”。因此,在具体的医疗活动中,认真落实患者的知情同意权,已成为医疗机构及医务人员的法定责任和义务。知情:是指患者对病情、诊疗措施、医疗风险、费用开支等真实情况的了解、被告知的权利。同意:指患者在知情的情况下有选择、接受或拒绝的权利(自主医疗权)。知情并不等于同意,同意必须以知情为前提。知情同意贯穿于整个医疗活动中。知情同意的方式:口头告之,病历记录:P101。附1、附2、附3签述书面知情同意书:手术同意书特殊检查、特殊治疗同意书特殊检查(治疗)范围《医疗机构管理条例实施细则》第88条:1、有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗。2、由于患者体质特殊或者病情危笃,可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。3、临床实验性检查和治疗。4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。书面知情同意书:个体化:..、各类手术、有创检查、有创治疗:P1012、输血及血液制品:输血前化验项3、实施麻醉:4、开展新业务、新技术:准入。5、开展临床实验性治疗6、术中冰冻切片快速病理检查7、对患者实施化疗、放疗、抗痨治疗等9、医保患者使用自费药品及材料10、使用贵重药品及用品等。11、急诊或病情危重,处于抢救状态情况下,患方或亲属要求终止治疗、出院、转院的。12、尸检:同意、拒绝13、特殊患者(如精神异常患者)特别告知14、拒绝特殊检查、治疗等手术同意书指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署同意手术的医学文书。内容:术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。个体化形式病种格式化手术方式(固定条款)手术大小手术急缓:..指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容:特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。形式:检查、治疗的种类:胃镜、纤支镜病种:急淋、肺结核