湖北省医疗机构消毒供应中心评审验收标准.pdf

该【湖北省医疗机构消毒供应中心评审验收标准 】是由【青山代下】上传分享，文档一共【6】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【湖北省医疗机构消毒供应中心评审验收标准 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。(总分100分)目录:一、组织管理(10分)二、规章制度(2分)三、人员要求及培训(8分)四、建筑与布局要求(10分)五、设备与设施要求(25分)六、质量管理(30分)七、监测管理(15分)附一:说明附二:评审验收汇总表评审内容分值评审方法评分方法得分一、组织管理(10分)1、消毒供应中心在分管院长或护理部直接领导下开无院领导分管及相关文展工作。4件,记录的扣2分。查阅医院相关文件管理职责不熟悉扣2分。和资料。2、将消毒供应中心工作纳入医院建设规划、医疗质2无相关文件不得分。量管理。3、消毒供应中心实行集中管理模式,对医院所有需要消毒或灭菌后可重复使用的诊疗器械、器具或物品实行集中管理,包括回收、清洗、消毒、包装、查阅消毒供应中心灭菌和供应。内镜、口腔诊疗器械的清洗、消毒,回收、发放记录。4达不到要求不得分。可以依据卫生部有关的规定进行处理,也可集中由到临床科室现场查CSSD统一清洗、消毒。看,4、外来医疗器械由消毒供应中心统一清洗、消毒、包装、灭菌。二、规章制度(2分)应建立健全:①消毒供应中心岗位职责②操作规程查阅相关资料和记③消毒隔离制度④质量管理追溯制度⑤监测制度⑥录。缺一项制度扣1分。设备管理制度⑦器械(包括外来器械)鼓励制度⑧。职业安全防护制度⑨突发事件与设备故障的应急预人员对相关制度的案⑩与临床科室联系制度。知晓情况。三、人员要求及培训(8分)1*、人员组成、学历结构、年龄结构合理。能满足查阅相关资料、排集中管理工作需要。每100张开放床位配置工作人*2一项不符合要求扣1分。班本。员2-3人。2、应根据工作量及各岗位需求,科学、合理配置具查阅相关资料及上有执业资格的护士、消毒员和其他工作人员。工作2一人不符合要求扣1分。岗证。人员应当接受与其岗位职责相应的岗位培训。3*、三级医院护士长具备大专及以上学历,主管护*2查阅相关资料。一项不符合要求扣1分。师及以上职称;每年必须经过省级及以上专业培训,分。二级医院护士长具有护师以上职称;每年必须经过省级或市级专业培训,本专业继续教育学分不得少于6分。4、有专业培训和继续教育年度计划,定期进行业务查阅培训计划、;1考核。核记录。*、工作人员至少每两年健康体检一次。*1查阅相关资料。不符合要求不得分。四、建筑与布局要求(分)1*、消毒供应中心应与医院的规模、任务和发展规现场查看,划相适应,每100张开放床位建筑面积为70m2-90*1不符合要求不得分。查阅相关资料。m2。2*、新建、改建的消毒供应中心不宜建在地下室或*1半地下室。现场查看。不符合要求不得分。3、周围环境清洁,不应有垃圾存放地、公厕、煤堆、*1食堂、洗衣房等建筑及污染源。4*、宜接近手术室、产房和临床科室,与手术室有*1物品直接传递专业通道。5、建筑布局和工作流程符合规范要求,各区域和通道标识清楚,去污区、检查包装及灭菌区和无菌物2品存放区之间应设实际屏障。现场查看。。6、去污区域检查、包装及灭菌区之间应设洁、污物2品传递通道,并分别设人员出入缓冲间(带)。7、缓冲间(带)应设洗手设施,采用非手触式水龙1头开关。无菌物品存放区不应设洗手池。8、人员流动、物品流动、空气流动符合要求。1五、设备与设施要求(25分)1、洗涤用水符合要求,有冷热常水、软水、纯化水2现场查看。不符合要求不得分。或蒸馏水。2、应使用专用清洁剂与用品,专用的污物回收器具。现场查看。2一项不符合要求扣1分。查出库看。3、配备分类台、手工清洗池、压力水枪、压力水枪、4现场查看。缺一项扣1分。超声清洗装置、干燥设施。4*、二级及以上以上医院配备机械清洗消毒设备。*4现场查看。不符合要求不得分。5、配备带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械2柜、辅料柜。6、配备医用封口机、包装材料切割机。27、配备清洁物品装载设备、无菌物品装载和卸载设2备。8、配备压力蒸汽灭菌器。1现场查看。一项不符合要求扣1分。9*、二级及以上医院配备低温灭菌器。*110、配备无菌物品存放架或存放柜、封闭式下送车。211、根据工作岗位配备和穿戴个人防护用品:圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜2或面罩等,去污区应配置洗眼装置。有植入物灭菌必须配备快速生物监测材料及设*1现场查看。不符合要求不得分。备。六、质量管理(分)1、回收()(1)临床科室重复使用的污染诊疗器械封闭式存放和回收。特殊污染的诊疗器械双层封闭包装,并标2现场查看。不符合要求不得分。明感染性疾病名称。(2)回收工具每次使用后清洗、消毒、干燥备用。、分类(1分)(1)在消毒供应中心去污区清点、。现场查看。现场查看。(2)污染器械根据材质、精密程度、。3、清洗消毒()(1)遵循“先清洗后消毒”的处理程序。被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的感染性疾病病原体污染2的诊疗器械、器具按规范要求进行处理。(2)类物各品采取正确的清洗方法。2现场查看。不符合要求不得分。(3)清洗后的器械采取正确的消毒方法。2(4)器械保养使用水溶性润滑剂。不得使用石蜡油1作为润滑剂。(5)专用清洗工具每日清洁消毒。、干燥()(1)(不应使用自然干燥方法)。(2)管腔类器械使用压力气枪或95%乙醇干燥。。不符合要求不得分。(3)干燥宜首选干燥设备:无干燥设备应使用消毒低纤维絮擦布干燥。5、器械检查与包装(9分)(1)基本要求:器械与敷料分室包装。2(2)检查要求:目测或使用带光源放大镜对每件器不符合要求不得分。械进行检查,器械光亮、无锈渍、无污垢、无功能1损毁。(3)包装材料要求:最终灭菌包装材料应符合现场查看和询问。GB/T19633的要求;开放式储槽不应用于灭菌物品包装;纺织品应为非漂白织物。包布除四边外不应2一项不符合要求扣1分。有缝线,不应缝补,初次使用前应高温洗涤、脱脂去浆、去色,一用一清洗,无污渍,灯光检查无破损。)包装要求:手术器械在篮筐或有孔盘中配套包装,装配清单详细完整;采用闭合式包装方法,应有2层包装材料分2次包装;包外化学指示物;高2度危险性物品灭菌包内有包内化学指示物;灭菌包体积和重量应符合标准要求。(5)封包要求:闭合式包装使用专用胶带,胶带长度与灭菌体积、重量适宜,松紧适度,封包严密,闭合完好;纸塑袋、。≥6mm,包内器械距包装袋封口处≥。(6)标识要求:灭菌包注明物品名称、包装者姓名无标识不得分。或代码、灭菌日期、失效日期、灭菌器编号、。批次、手术器械包标识具有可追溯性。、灭菌()(1)根据物品的性质和类别选择合适的灭菌方法。(2)灭菌设备运行前按要求进行七项安全检查:①压力表②记录打印装置③柜门密封圈④柜门安全锁⑤柜内冷凝水排出口⑥柜内壁清洁⑦电源、水源、汽源,压缩空气等运行条件符合要求。查看现场和相关记(3)待灭菌物品装载与摆放符合要求。。录。(4)灭菌器操作应观测并记录灭菌时的温度、压力、时间等参数及运行情况。(5)卸载物品时,进行灭菌过程确认,检查检测结果(包外和包内化学指示物合格、生物监测或批量监测合格)、无湿包现象、包装性完好等。7、储存(2分)(1)无菌物品和消毒物品应分类、分架存放,标识清楚。(2)存放架或存放柜放置符合要求:距地面20cm-25cm,距墙5cm-10cm,距天花板50cm。2现场查看。。(3)进入无菌存放间的一次性无菌物品必须去除外包装。(4)无菌物品有效期符合规范要求。8、发放(3分)(1)发放应遵循先进先出的原则。(2)发放时确认无菌物品的有效性。(3)植入型手术器械发放符合规范要求。。(4)发放记录应具有可追溯性。录。(5)运送无菌物品的器具使用后应清洁处理,干燥存放。七、监测管理(15分)1、专人负责质量监测工作。(1分)无记录不得分,1查阅相关记录。无专人负责不得分。(3分)(1)每月随机抽查3个-5个待灭菌包内全部物品。1(2)每季度监测消毒后直接使用的物品3件-5件。1现场查看,无记录不得分,()湿热消毒:记录每次消毒的温度与时间或3A0查阅相关记录。。值,1化学消毒:定期监测消毒剂浓度。3、灭菌质量监测(8分)(1)物理监测:每次灭菌运行监测并记录。1查阅相关记录。无记录不得分。(2)化学监测:①预真空或脉动真空压力蒸汽灭菌器:每日灭菌运行前空载进行B-D测试(自制B-D测试包应符合卫查阅相关记录。无记录不得分。生部《消毒技术规范》的要求,使用的纺织品应一2随机抽查灭菌包。一项不符合要求扣1分。用一清洗)。②灭菌包外应使用包外化学指示物,包内应放置包内化学指示物。(3)生物监测:①压力蒸汽灭菌器:每台应每周监测一次,植入型手术器械应每批次灭菌监测一次。无记录不得分。3②环氧乙烷灭菌器每批次灭菌监测一次。一项不符合要求扣1分。③过氧化氢低温等离子体灭菌器使用时,每天至少进行一次灭菌监测。查阅相关记录。(4)灭菌器新安装、移位和大修后的监测:物理检测、化学监测通过后,生物监测应空载连续监测三无资料不得分。1次;脉动真空压力蒸汽灭菌器应进行B-D测试并重一项不符合要求不得分。复三次。(5)压力蒸汽灭菌器压力表,安全阀每年检测校验。未按要求检测,无资料不1得分。4、质量控制过程的记录与可追溯要求(3分)(1)应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录。①应留存清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料或记录。无记录扣1分。②应记录灭菌器每次运行情况,包括灭菌日期、。菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、查阅相关记录。主要运行参数、操作员签名或代号,及灭菌质量的监测结果等,并存档。(2)记录应具有可追溯性,清洗,消毒监测资料和记录的保存期≥6个月,。的保留期应≥3年。(3)手术器械包灭菌标识符合要求。使用者应检查并确认包内化学指示物是否合格、器械干燥、洁净1不符合要求不得分。,合等格后方可使用。同时将包外标识留存或记录与手术护理记录单上。本标准主要依据医院消毒供应中心三个规范(WS310-2009)。2、本标准适合二、三级医疗机构消毒供应中心(室),一级医疗机构消毒供应中心(室)参照执行。3、建立验收发证制度,三级医院消毒供应中心由湖北省医院感染管理质量控制中心组织验收;二级医院消毒供应中心由市卫生局组织验收,省质量控制中心抽查;一级以下医疗机构消毒供应中心由各县(市)区卫生局组织验收。验收合格的医院消毒供应中心由湖北省卫生厅统一颁发合格证。4、各医疗机构在评审验收标准正式颁布后的二年内必须向相应的卫生行政部门提出验收申请。根据评审验收标准合格的发合格证。无条件达标的医院,其重复使用的器械、器具、物品应送已验收合格的医院消毒供应中心或社会化消毒灭菌机构处理。5、未实行集中管理的医院,其手术室内的供应室应达到此标准要求,也在申验收范报围之列。6、每年上半年和下半年各集中验收一次。申报截止时间上半年在3月30日,下半年在8月30日。第一次验收不合格者,限定三个月整改后申请复查,复查仍不合格者停止运行(含两年内未申请验收的单位)。7、本标准总分100分。强制达标的部分满分为86分,推荐达标的部分(为标注*的条款)满分为14分。合格标准为:强制达标分为满分、总分必须≥90分。附二:湖北省医疗机构消毒供应中心评审验收汇总表医院名称:年月日验收项目分值强制分值推荐分值实际得分强制分得推荐分得备注分分一、组织10100管理二、规章220制度三、人员835要求及培训四、建筑1083与布局要求五、设备25196与设施要求六、质量30300管理七、监测15150管理总分1008614