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神经外科护理查房概要.doc


文档分类:医学/心理学 | 页数:约9页 举报非法文档有奖
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】的内容,可以使用淘豆网的站内搜索功能,选择自己适合的文档,以下文字是截取该文章内的部分文字,如需要获得完整电子版,请下载此文档到您的设备,方便您编辑和打印。护理查房一、一般情况介绍一般资料姓名:性别:女年龄:59岁职业:农民民族:汉族文化程度:小学婚姻:已婚宗教信奉:无出生地:湖南省湘潭住院方式:步入病史陈述者:自己(认为可靠)住院时间:2015-07-16病史记录时间:2015-07-16主诉左侧耳鸣、听力下降3年,左侧面部感觉减退6个月,吞咽困难、饮水呛咳、行走不稳3个月。现病史患者3年前无明显诱因出现左侧耳鸣伴听力明显下降,未予重视,6个月前患者洗脸时察觉左侧面部感觉麻木,3个月前,患者出现吞咽硬物困难,饮水快时易呛咳及行走不稳,以上症状均未做办理。20天前患者走路时跌倒,遂入当地医院查头部MRI,发现左侧CPA区巨大占位性病变,考虑听神经瘤可能性大。为行手术治疗,今日入我院我科。患者自起病以来,食欲睡眠情况尚可,二便正常,体重未见明显减少。既往史素来体健,否认“肝炎”“结核”等传生病史,否认“高血压”“糖尿病”“冠芥蒂”等慢性病史,否认手术外伤史,否认输血史,否认食品药物过敏史,否认阿司匹林服用史,预防接种随当地进行。个人史生于原籍,于原籍长大,无外处久居史,否认血吸虫疫水接触史,无烟酒等不良爱好,无冶游史,素来生活起居规律,无重要精神创伤史。月经史初次月经14岁,末次月经55岁,已绝经。婚育史23岁结婚,育有一子一女,配偶及子女均体健。家族史家族中无同类病史者及遗传性疾病患者。心理社会资料有新农合医保,无经济负担,家人陪护照料家庭支持系统优异,患者及家属对疾病相关知识认识不足,态度积极,担忧疾病预后。体格检查℃,P80次/分,R12次/分,BP130/80mmHg。神清语利,记忆力、定向力、智力正常,嗅觉未见明显减退,双瞳孔等大等圆直径3mm大小,对光反射矫捷,,,视野无明显缺损,眼球活动自如,左侧角膜反射减退,左侧颜面部痛觉较右侧减退,张口稍向左侧倾斜,两侧咬肌力量正常对称,两侧鼻唇沟无变浅,鼓腮示齿吹哨可,左侧眼轮匝肌肌力较右侧弱,左侧舌前2/3味觉减退,左侧听力较右侧明显减退。左侧咽反射较右侧减退,伸舌居中,颈软,四肢活动可,肌力肌张力正常,克、布、巴氏征阴性,左侧轮流试验(+),左侧跟膝胫试验(+),一字步不稳,昂伯征(+)。其他评估Morse评分40分,Barden评分23分,难过评分0分,ADL评分100分,MEWS评分1分相关协助检查头部CT:左侧桥小脑角占位:1、脑膜瘤?听神经瘤?2、左侧横窦改变:血栓形成?磁共振:1、头部桥小脑角区占位性病变:考虑脑膜瘤2、脑内多发腔隙性拥塞,轻度脑白质松懈症腹部彩超:1、脂肪肝2、左肝内实质性结节考虑血管瘤多发钙化灶3、副脾其他心脏彩超胸片心电图肌电图等未见明显异常住院经过2015-07-16住院,完满病例资料,填写住院评估,宣教2015-07-16至07-18完满各检查,结果显示有手术指证无绝对手术禁忌症2015-07-19与家属发言签署手术赞成书,行术前谈论,合血、备头皮,予以术前宣教、心理指导2015-07-20完满术前准备后行全麻插管下开颅探查病灶切除术二、术后病情及护理措施1、病情评估(1)意识、瞳孔:患者20昼夜晚术后麻醉未醒时期瞳孔等大等圆2mm,对光反射消失;后转为嗜睡状态,瞳孔等大等圆2mm,对光反射消失,连续至21日清早;接着意识恢复清醒,瞳孔等大等圆2mm,对光反射逐渐由愚痴转为矫捷;至21昼夜晚,患者突然出现嗜睡状态,连续至22日清早,后意识恢复清醒,时期瞳孔等大等圆2mm,对光反射矫捷。(2)生命体征:病人术后生命体征整体平稳,连续至21昼夜晚,体温高升超出正常范围,予以物理降温后于22日清早恢复正常,22昼夜晚体温又复高升,予以冰敷后逐渐降至正常;另患者血压自22日清早起保持在较高范围。(3)吞咽功能:患者端坐,喝下30ml温开水,能一次咽下,但有呛咳,为吞咽功能Ⅲ级(4)留置管道:病人术后气管插管,留置导尿管,导管风险评估11分,中度危险,容易发生导管滑脱。5)面神经功能:患者左侧眼球外展受限,左侧眼睑闭合力度稍弱,左侧鼻唇沟变浅,左侧嘴角上抬受限,咳嗽、吞咽可,伸舌居中。6)护理安全风险:Morse跌倒危险评分60分,ADL自理能力评分10分,Barden压疮高危评估15分,MEWS评分0,肌力正常,难过评分0分。(7)护理级别:一级2、护理措施1)心理护理:手术创伤、麻醉反应、难过刺激、头面部肿胀、监护室无亲人陪伴、担忧疾病的预后等使病人产生害怕、孤独无助感。应主动与病人交流,并针对原因进行心理干预。①头痛时,耐心倾听病人主观感觉,告诉病人头痛是由于术后伤口难过或暂时性脑水肿所致。樽医嘱使用镇痛药物。颅脑手术后的头痛一般不使用吗啡类药物,可用罗通定60mg口服,严重时肌内注射布柱嗪100mg。②呕吐时,指导病人不重要张,协助病人头偏向一侧,随时除掉呕吐物,使病人感觉酣畅。③保持环境沉寂,减少外界不良刺激,合适安排探视,使病人感觉到亲人的关心。④头面部肿胀和各种管道的拘束,使病人不酣畅,应告诉病人各种管道的作用,除掉病人忌惮。抬高床头15°~30°,协助生活护理并指导病人不牵拉各种管道,必要时予以拘束肢体。2)病情观察:意识:观察病人意识状态,不但应认识有没心识阻挡,还应注意意识阻挡程度及变化;生命体征:体温,术后早期,由于组织创伤反应,可出现中等程度发热,术后多天体温高升,常提示有感染性并发症;脉搏、呼吸、血压:注意呼吸节律和深度、脉搏快慢和强弱以及血压和脉压变化,若术后血压上升、脉搏缓慢有力、呼吸深慢,提示颅内压高升;瞳孔变化:瞳孔的变化能够反应意识的变化以及脑疝等并发症的发生,应注意瞳孔的大小以及两侧瞳孔的比较。3)留置管道护理:术后病人留置气管插管和导尿管,应保持导管的畅达,防范外源性感染的发生。①气管插管:应随时吸痰,保持呼吸道畅达,预防和减少拔管后喉头水肿,予以生理盐水20mL+乳糜蛋白5mg雾化吸入每日2次②留置导尿管:原则上应尽早拔掉导尿管,%苯扎溴铵溶液消毒尿道口2次每日,神清合作者先夹管3~4小时,病人有尿意即可拔管(4)对症护理:①脑水肿:术后出现不相同程度的脑水肿,常为手术创伤后反应。亲近观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况,出现异常及时报告医生办理;恩赐20%甘露醇100mL静脉滴注一次,地塞米松5mg静脉注射1次/8h,能够减少和除掉脑水肿;控制输液速度,可使用微电脑输液泵,控制输液速度。②癫痫:术后应恩赐抗癫痫治疗,,直至病人能口服抗癫痫药物;癫痫发生时加强护理,防范不测发生。③精神症状:应合适拘束,充分沉着,并稳当保护各种管道,防范病人坠床,自行拔管,自伤或伤人。(5)生活护理及安全护理:加强口腔护理,保持口腔干净;饮食护理:①麻醉清醒后小时,无吞咽功能阻挡即可进食少量流质饮食。②术后早期胃肠功能为完好恢复,尽量少进牛奶、糖类食品,今后逐渐过渡到高热量、高蛋白、富营养、易消化饮食。体位与活动:①麻醉未清醒前去枕平卧,头偏向健侧。②清醒后,血压平稳者,抬高床头15°~30°,以利颅内静脉引流。③较大脑膜瘤切除术后,局部留有较大空隙时,应禁患侧卧位,以防脑组织移位和脑水肿发生。病人卧床休息时期,准时翻身,保持肢体于功能位,并提前进行肢体被动或主动功能锻炼6)康复护理及康复指导:合适休息1~3个月后可恢复一般体力活动;坚持体能锻炼,劳逸结合,防范过分劳累;加强肢体活动锻炼:瘫痪肢体应保持功能地址,按摩、理疗患肢,练****行走;指导家属经常激励病人成立信心,保持情绪牢固,激励合适参加社会活动,除掉思想忌惮;保持个人卫生,每日开窗通风,保持室内空气清爽。三、目前主要护理问题1、自理弊端与手术及神经压迫相关2、有受伤的危险与肢体活动阻挡及开颅手术相关3、体温过高与术后体温调治阻挡相关4、害怕与担忧手术及病情预后相关5、知识缺乏缺乏疾病相关知识及康复知识6、有负氮平衡的危险与发热、进食稀相关7、潜藏并发症:癫痫、颅内出血、感染四、家庭康复指导内容及方式1、老例指导1)饮食:进食以下饮食以加强机体抵抗力,促进康复。进食高热量、高蛋白(鱼、肉、鸡、蛋、牛奶、豆浆等)、富含纤维素(韭菜、麦糊、芹菜等)、维生素丰富(新鲜蔬菜、水果)、低脂肪、低胆固醇饮食。少食动物脂肪、腌制品。限制烟酒、浓茶、咖啡、辛辣等刺激性食品。2)遵医嘱准时按量服药,不能突然停药、改药及增减药量(特别是抗癫痫、抗炎、脱水及激素治疗),省得加重病情。(3)合适休息1-3个月后可恢复一般体力活动。坚持体能锻炼(如闲步、太极拳),劳逸结合,防范过分劳累。肢体活动阻挡者,加强肢体功能锻炼。瘫痪肢体应保持功能位,防止足下垂。按摩、理疗患肢,针灸疗法,2次/d。练****行走,以减少功能阻挡,,防范肌肉萎缩。指导家属经常激励病人成立信心,保持情绪牢固;激励合适参加社会活动,除掉思想顾虑,但行动不便需有人陪伴,防范跌伤。保持个人卫生,每日开窗通风,保持室内空气清爽。4)3-6个月门诊复查及时就诊指征:原有症状加重;头痛、头昏、恶心、呕吐;抽搐;不明原因连续高热;肢体乏力、麻木;手术部位发红、积液、渗液等。2、促进面神经功能恢复(1)训练为了促进面神经功能的康复,患者需要进行面肌的自主运动或被动运动锻炼,促进面肌功能的恢复。应早期开始运动治疗及自我按摩,可将以下方法教给患者,让患者对着镜子自行锻炼。每日2-3次,每次20—30分钟。①抬眉训练抬眉动作的达成主要依靠枕额肌额腹的运动。可嘱患者上提健侧与患侧的眉目,有助于抬眉运动功能的恢复。10~20次,2~3秒/次。②闭眼训练闭眼的功能主要依靠眼轮匝肌的运动缩短达成。训练闭眼时,嘱患者开始时轻轻地闭眼,两眼同时闭合10~20次,如不能够完好闭合眼睑,露白时可用示指的指腹沿着眶下缘轻轻的按摩一下,尔后再用力闭眼10次,有助于眼睑闭合功能的恢复。③耸鼻训练耸鼻训练可促进压鼻肌、提上唇肌的运动功能恢复。在训练时应注意往鼻子方向用力。10~20次,1~2秒/次。④示齿训练示齿动作主要锻炼颧大、小肌、提吵嘴肌及笑肌的缩短功能。嘱患者吵嘴向两侧同时运动,防范只向一侧用力练成一种****惯性的吵嘴偏斜运动。10~20次,2~3秒/次⑤努嘴训练努嘴主要靠口轮匝肌缩短来达成。努嘴训练时,用力缩短口唇并向前努嘴。训练努嘴时同时训练了提上唇肌、下唇方肌及颏肌的运动功能。10~20次,2~3秒/次。⑥鼓腮训练鼓腮训练有助于口轮匝肌及颊肌运动功能的恢复。鼓腮漏气时,用手上下捏住患侧口轮匝肌进行鼓腮训练。患者能够进行鼓腮运动,说明口轮匝肌及颊肌的运动功能可恢复正常,刷牙漏水、流口水及食滞症状消失。10~20次,2~3秒/次。舌头向左,右嘴角搬动:其他,保护裸露的角膜,防范发生结、角膜炎,可采用眼罩,滴眼药水,涂眼药膏等方法。病愈后加强体质,寒冷季节注意颜面及耳后部位保暖、防范头朝风口久坐或睡眠,以防发病或复发。(2)按摩①准备:取卧床位者枕好,或坐位者头靠墙,者思想集中消除歪念;按摩前先做热敷或中药煎汤(桂枝9克,防风9克,苏叶9克)浸润毛巾热敷。防备药液误入眼内。②轮刮眼睑:以两手食指及中指的罗纹面为术端,分别从眼内眦向外平衡刮上下眼睑各50,尔后轻揉眼皮20-30转。③指擦鼻翼:以两手食指罗纹面为术端,分别从鼻根两侧向下擦至鼻翼两旁迎相穴50次,在该穴处轻按揉1-2分钟(),指端按压由轻渐重,可治吵嘴倾斜,鼻塞之症。④点捻四白穴:该穴在眶下孔凹陷处,瞳孔直下,以食指为术端捻四白穴,边捻边渐施压力。连续1-2分钟。⑤掌揉颊车:地仓穴,以同侧手之大鱼肌紧贴病侧颊车穴(咀嚼肌),边揉边移至地仓穴()。往返50次。治疗时注意面部保暖,莫受冷风吹,忌冷水洗脸,不食刺激性食品,每日按摩1-2次,对治愈面瘫大有裨益。(3)进行针灸治疗①翳风穴:该穴是治疗面瘫的重点穴位,掌握好深度,达到有效刺激量。②其他老例穴位相同,针刺深度宜深,提参加法宜适当。特别是颊车、地仓、颧髎、阳白的、下关等穴位。③头部腧穴:皮层运动区下2/5。④艾灸:针刺达成患者以键侧手持点燃艾条,距离患部能忍受为度进行艾灸,至针刺治疗结束。3、促进吞咽功能恢复吞咽功能训练操,共分4节,每个动作2个8拍,每日2次,每次约30分钟。第一节:吞咽肌群按摩1、按摩患侧面部;2、按摩患侧颈部;3、手指敲击唇周;4、牙刷刺激面部。第二节:吞咽肌群运动1、吹口哨;2、鼓腮;3、吹吸管。第三节:舌肌运动舌部行水平、侧方、前伸、后缩运动。第四节:头颈部运动1、旋转运动;2、低头运动;3、后仰运动。(4)误吸的应急办理①当发现患者误吸时,马上使患者采用俯卧位,头低脚高,扣拍背部,尽可能使吸入物排出,并请旁边患者或家属呼叫医生或其他医务人员,不能随意走开患者。②及时清理口腔内痰液、呕吐物等,有活动假牙者取出假牙③监测生命体征和血氧饱和度,如出现窒息时配合医生采用各项抢救措施④做好记录,必要时遵医嘱开放静脉通道,备好抢救仪器和物品⑤患者病情好转,神志清醒,生命体征逐渐平稳后,向患者详细认识发生误吸的原因,拟定有效的预防措施,防范近似的问题和情况再次发生。

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