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肝癌早诊早治项目技术规划方案.doc


文档分类:IT计算机 | 页数:约27页 举报非法文档有奖
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是您有“晕针”、不适或过敏等情况,请向检查小组的医生做出说明。保密原则您的检查结果会经过正常路子通知您自己或家人,除诊治用途外,不被公开、不用于其他目的。老例检测后血标本将被保留,并可能在今后的研究中使用;您的全部信息将会保密。自觉原则检查是完满自觉的,可否参加请您自己决定。您能够拒绝参加,您有权益随时退出检查。若是您有任何问题,可与检查小组人员及时联系。联系医生:联系电话:;地址:。自我声明我已阅读本知情赞成书,理解了相关筛查诊治的全部情况。我赞成参加此次普查诊治。参加人员签字:____________________日期:年代日证人声明我已经向受检对象宣读和讲解了这份知情赞成书。他/她已经理解并赞成参加本项目。证人签字:____________________日期:年代日肝癌早诊早治项目技术规划方案肝癌早诊早治项目技术规划方案肝癌早诊早治项目技术规划方案9肝癌早诊早治项目技术规划方案肝癌早诊早治项目技术规划方案肝癌早诊早治项目技术规划方案附件3-2“早诊早治项目”健康基线检查姓名:_________________________检核对象次序号:|__|__|__|__|__|__|__|/|__|__|__|__|性别:(男--1,女--2)|__|出寿辰期:|__|__|__|__||__|__||__|__|年月日地址:_________乡镇__________村/大队__________居民组/小队联系电话:_____________________身份证号码:|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|检查员____________肝癌早诊早治项目技术规划方案肝癌早诊早治项目技术规划方案肝癌早诊早治项目技术规划方案一般情况:婚姻情况:|___|(0=未婚,1=已婚,2=离异,3=丧偶)您最高受过何等教育:|___|(0=未正式上过学,1=小学,2=中学,3=大专及以上)您家庭现在有几口人,平均年收入大体为多少元?|__|__|人,|__|__|__|__|__|元/年饮水情况:您的饮水主要本源于:目前|___|20年前|___|(1=沟塘水2=河水3浅井水4=深井水5=自来水(经办理)):(0=否,1=是)种类是/每天/月吸多少?共吸了多少年?否纸烟|__||__|__|支/天|__|__|年烟叶|__||__|__|两/月|__|__|:(0=否,1=是)种类是/每天喝多少?共喝多少年否啤酒|__||__|__|__|__|毫升/天|__|__|年米酒|__||__|__|两/天|__|__|年烧酒|__||__|__|两/天|__|__|年果酒|__||__|__|两/天|__|__|年其他|__||__|__|两/天|__|__|:(0=否,1=是)种类是/每个月喝多少?共喝了多少年?否花茶|__||__|__|两/月|__|__|年绿茶|__||__|__|两/月|__|__|年红茶|__||__|__|两/月|__|__|年饮食****惯:(近来一年内,您可否食用以下食品,请在相应的栏内填入数字)食品名称次/周次/月次/年连续几月新鲜蔬菜|__|__||__||__|__||__|__|新鲜水果|__|__||__||__|__||__|__|肉蛋奶类|__|__||__||__|__||__|__|豆类食品|__|__||__||__|__||__|__|葱、蒜|__|__||__||__|__||__|__|肝癌早诊早治项目技术规划方案肝癌早诊早治项目技术规划方案肝癌早诊早治项目技术规划方案10肝癌早诊早治项目技术规划方案肝癌早诊早治项目技术规划方案肝癌早诊早治项目技术规划方案

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