肝硬化诊断与治疗指南.docx

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夫定治疗,以改进肝功能,但不能随意停药。一旦发生耐药变异,应及时加用其他能治疗耐药变异病毒的核苷(酸)近似物。,延缓肝硬化的发展。目前美国肝病学会介绍治疗方案以下:(1)肝功能代偿的肝硬化(Child-PughA级)患者,尽管对治疗的耐受性和收效有所降低,但为使病情牢固、等并发症的发生,建议在严实观察下恩赐抗病毒治疗。方案以下:1)PEG-IFNα结合利巴韦林治疗方案:PEG-IFN-2a180ug每周1次皮下注射,结合口服利巴韦林1000mg/d,α至12周时检测HCVRNA:①如HCVRNA下降幅度<2个对数级,则考虑停药。②如HCVRNA定性检测为阴转,或低于定量法的最低检测界限,连续治疗至48周。③如HCVRNA未转阴,但下降≥2个对数级,则连续治疗至24周。如24周时HCVRNA转阴,可连续治疗至48周;若是24周时仍未转阴,则停药观察;2)一般搅乱素结合利巴韦林治疗方案:IFNα3-5MU,隔日一次肌或皮下注射,结合口服利巴韦林1000mg/d,建议治疗48周;3)不能够耐受利巴韦林不良反响者的治疗方案:可单用一般IFNα、复合IFNα或PEG-IFN方法同上。,(2)肝功能失代偿肝硬化患者,多难以耐受IFNα治疗的不良反响,有条件者应行肝脏移植术。肝硬化诊断与治疗指南肝硬化诊断与治疗指南肝硬化诊断与治疗指南中医药治疗肝硬化历史悠久,一般常用活血化瘀药为主,按病情辩证施治。(三)腹水的治疗治疗腹水不仅能够减少症状,且可防范在腹水基础上发展的一系列并发症如SBP、肝肾综合征等。—90mmol/d(—2g/d)。限钠饮食和卧床休息是腹水的基础治疗,部分轻、中度腹水灾者经此治疗可发生自觉性利尿,腹水减退。应用利尿剂时,可合适放宽钠摄入量。有稀释性低钠血症(<125mmol/L)者,应同时限制水摄入,摄入水量500-1000ml/d。利尿剂对上述基础治疗无效或腹水较大量者应使用利尿剂。临床常用的利尿剂为螺酯和呋塞米。前者为潴钾利尿剂,单独长远大量使用可发生高钾血症;后者为排钾利尿剂,单独应用应同时补钾。目前主两药合用,既可加强疗效,又可减少不良反响。先用螺酯40-80mg/d,4-5天后视利尿收效加用呋塞米20-40mg/d,今后再视利尿收效分别逐渐加大两药剂量(最大剂量螺酯400mg/d,呋塞米160mg/d)。理想的利尿收效为每天体重减少(无水肿者)-1kg(有下肢水肿者)。过猛的利尿会以致水电解质凌乱,严重者引起肝性脑病和肝肾综合征。因此,使用利尿剂时应监测体重变化及血生化。,每周如期输注白蛋白或血浆,可经过提高胶体浸透压促进腹水减退。难治性腹水的治疗难治性腹水定义为使用最大剂量利尿剂(螺酯400mg/d加上呋塞米160mg/d)而腹水仍无减退。关于利尿剂使用虽未达最大剂量,腹水无减退且屡次引起肝性脑病、低钠血症、高钾血症或高氮质血症者亦被视犯难治性腹水。这表示患者对利尿剂反响差也许不耐受,需辅以其他方法治疗。判断犯难治性腹水前应消除其他因素对利尿剂疗效的影响并予纠正,如水钠摄入限制不够、严重的水电解质凌乱(如低钾、低钠血症)、肾毒性药物的使用、SBP、原发性肝癌、门静脉血栓形成等。难治性腹水灾者发生HRS危险性很高,应予积极治疗。难治性腹水的治疗可采用以下方法:1)大量排放腹水加输注白蛋白:在1-2小时放腹水4-6L,同时输注白蛋白8-10g/L腹水,连续使用合适利尿剂。可重复进行。此法对大量腹水灾者,疗效比单纯加大利尿剂剂量收效要好,对部分难治性腹水灾者有效。但应注意不宜用于有严重凝血阻拦、肝性脑病、上消化道出血等情况的患者。2)自己腹水浓缩回输:将抽出腹水经浓缩办理(超滤或透析)后再经静脉回输,起到除掉腹水,保留蛋白,增加有效血容量的作用。对难治性腹水有必然疗效。在经济不丰饶地区,此法用于治疗较大量的腹水可减少输注白蛋白的花销。但注意,使用该法前必定对腹水进行老例、细菌培养和***检查,感染性或癌性腹水不能够回输。不良反响包括发热、感染、DIC等。3)经颈静脉肝门体分流术(TIPS):是一种以血管介入的方法在肝的门静脉分支与肝静脉分支间建立分流通道。该法能有效降低门静脉压,可用于治疗门静脉压增高明显的难治性腹水,但易引起肝性脑病,故不宜作为治疗的首选。肝硬化诊断与治疗指南肝硬化诊断与治疗指南肝硬化诊断与治疗指南4)肝移植:执拗性腹水是肝移植优先考虑的适应证。(四)肝硬化并发症的治疗。食管胃底静脉曲破裂出血:1)急性出血的治疗:死亡率高,急救措施包括防治失血性休克、积极的止血措施、预防感染和肝性脑病等。2)预防再次出血:在第一次出血后,70%的患者会再出血,且死亡率高,因此在急性出血控制后,应采用措施预防再出血。在控制活动性曲静脉出血后,能够在镜下对曲静脉进行套扎。若是无条件作套扎,能够使用硬化剂注射。对胃底静脉曲宜采用组织胶注射治疗。也可依照设备条件和医师经验结合使用上述镜治疗方法。没有条件的地方可采用药物预防再出血。首选药物为β-阻滞剂普萘洛尔,该药经过缩短脏血管,降低门静脉血流而降低门静脉压力,普萘洛尔由10mg/d开始,每天加10mg,逐渐加量至静息心率降为基础心率75%左右,或心率不低于55次/min。普萘洛尔合用5-单***异山梨酯可能更好的降低门静脉压力。3)预防首次出血:对中重度静脉曲伴有红色征的患者,需采用措施预防首次出血。普萘洛尔是目前最正确选择之一,普萘洛尔治疗的目的是降低肝静脉压力梯度至<12mmHg。若是普萘洛尔无效、不能够耐受或有禁忌症者,能够慎重考虑采用镜下食管曲静脉套扎术或硬化剂注射治疗。自觉性细菌性腹膜炎:合并SBP常迅速加重肝损害、引起HRS、肝性脑病等严重并发症,故应立足于早诊、早治。①抗生素治疗:应选择对肠道革兰阴性菌有效、腹水浓度高、肾毒性小的广谱抗生素,以头孢噻肟等第三代头孢菌素为首选,可结合半合成广谱青霉素与β-酰***酶控制药的混杂物如舒他西林、替门汀等和(或)喹诺***类药物,静脉给药,要足量、足疗程。一般于用药48h复查腹水老例,如PMN减少一半以上能够为抗生素有效,连续至腹水白细胞恢复正常数天后停药。②静脉输注白蛋白:研究证明可降低HRS发生率及提高生计率。对发生HRS的高危患者(总胆红素>、血肌酐>)/(kg·d)、连用2天,连续1g/(kg·d)至病情明显改进。③SBP的预防:急性曲静脉出血或腹水蛋白低于1g/L为发生SBP高危因素,宜予喹诺***类药物口服或静脉用药。肝性脑病。①提前鉴别及去除HE发生的诱因;②减少肠氮源性毒物的生成与吸取;③促进体氨的代;④调治神经递质;⑤人工肝;⑥肝移植;⑦重症监护。肝肾综合征:积极防治HRS的引起因素如感染、上消化道出血、水电解质凌乱、大剂量利尿剂等和防范使用肾毒性药物,是预防HRS发生的重要措施。合并SBP的肝硬化患者HRS发生率明显高升,而除积极抗感染外提前输注足量白蛋白可降低HRS发生率及提高生计率,已如前述。肝硬化诊断与治疗指南肝硬化诊断与治疗指南肝硬化诊断与治疗指南过去认为,一旦发生HRS所有科治疗均难奏效,今年研究证明以下治疗有可能改进HRS,不仅能为肝移植赢取时间,且可减少术后并发症,这些疗法主要有:①血管活性药物加输注白蛋白:特利加压素加输注白蛋白对1型HRS的疗效已证明,用法为特利加压素次、每隔4-6h1次,无效时可每2天加倍量至最大量12mg/d;白蛋白第1天1g/(kg·d)、继20-40g/d(若血白蛋白>45g/L或出现肺水肿时停用)。也有报道奥曲肽与α2-受体拮抗剂米多君合用加输注白蛋白有必然疗效。②TIPS:有报道TIP可促进HRS患者肾功能的恢复和难治性腹水的减退,并可提高1型HRS患者生计率。对药物治疗疗效欠佳的1型HRS患者如无禁忌可试用。肝移植是唯一能使患者长远存活的疗法。肝肺综合征:本症目前无有效科治疗,给氧只能暂时改进症状但不能够改变自然病程。肝移植为唯一治疗选择。(五)门静脉高压症的手术治疗:手术治疗的目的主若是切断或减少曲静脉的血流本源、降低门静脉压力和除掉脾功能亢进,一般用于食管胃底静脉曲破裂大出血各种治疗无效而危及生命者,或食管胃底静脉曲破裂大出血后用于预防再出血特别是伴有严重脾功能亢进者。有各种断流、分流术和脾切除术等,手术预后与慎重选择病例和手术时切相关。在无黄疸或腹水、肝功能损害较轻者,手术预后较好;大出血时急诊手术、机体一般情况差、肝功能损害明显者,手术预后差、死亡率高。(六)肝移植:是对后期肝硬化治疗的最正确选择,掌握手术机会及尽可能充分做好术前准备可提好手术存活率。四、预后肝硬化的预后与病因、肝功能代偿程度及并发症相关。酒精性肝硬化、胆汁性肝硬化、肝淤血等引起的肝硬化,病因如能在肝硬化未进展至失代偿期前予以除掉,则病变可趋静止,相关于病毒性肝炎肝硬化和隐源性肝硬化好。Child-Pugh分级与预后亲近相关,A级最好、C级最差。死亡原因常为肝性脑病、肝肾综合征、食管胃底静脉曲破裂出血等并发症。肝移植的睁开已明显改进了肝硬化患者的预后。肝硬化诊断与治疗指南肝硬化诊断与治疗指南肝硬化诊断与治疗指南