肺结核诊断和治疗指南概要.doc

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点:①多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。②病变可局限也可多肺段侵犯。③x线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变,也可伴有钙化。④易合并空洞。⑤可伴有支气管播散灶。⑥可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。⑦呈球形病灶时(结核球直径多<3cm,周围可有卫星病灶,内侧端可有引流支气管征。⑧病变吸收慢(<14"月变化较小。胸部CT扫描对如下情况有补充性诊断价值:①发现胸内隐匿部位病变,包括气管、支气管内的病变。②早期发现肺内粟粒阴影。⑨诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。④了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况,鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤。⑤少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其他胸膜病变的检出。⑥囊肿与实体肿块的鉴别。:痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液(BALF、肺及支气管活检标本。痰标本质量好坏,是否停用抗结核药直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率。晨痰涂片阳性率比较高,当患者痰少时,.可采用高渗盐水超声雾化导痰。涂片检查采用萋一尼抗酸染色和荧光染色法。集菌法阳性率高于直接涂片法。涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在,不能区分是结核菌还是非结核分支杆菌。由于我国非结核分支杆菌病发病较少,故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义。精品文档精品文档2精品文档中国实用乡村医生杂志,2013,20(02直接涂片方法简单、快速,但敏感性不高,应作为常规检查方法。涂片阴性不能排除肺结核,连续检查≥3次,可提高其检出率。分离培养法灵敏度高于涂片镜检法 ,可直接获得菌落,便于与非结核分支杆菌鉴别,是结核病诊断的金标准。未进行抗结核治疗或停药48—72h的肺结核患者可获得比较高的分离率。分离培养法采用改良罗氏法和BACTEC法,BACTEC法较常规改良罗氏培养法提高初代分离率10%左右,又可鉴别非结核分支杆菌,检测时间也明显缩短。、化学治疗3—6个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测。原发耐药率较高地区,有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测。目前,国内采用绝对浓度间接法,也可采用比例法,常用的抗结核药物耐药界限见表1。应用BACTEC法进行结核菌药物敏感试验 ,由于采用液体培养基、14C同位素测定结核菌代谢 产物判断生长情况,明显缩短了检测时间,其结果与常规的改良罗氏培养基的结果有明显的一致性,在国内也常被应用。近来为克服放射污染采用了荧光和比色等技术,同样收到了良好效果。、BALF、胸液结核菌聚合酶链反应(PCR+探针检查由于结核菌生长缓慢,分离培养阳性率不高,需要快速、灵敏和特异的病原学检查和鉴定技术。核酸探针和PCR为结核病细菌学基因诊断提供了可能。PCR是选用一对特定的寡核苷酸引物介导的结核菌某特定核酸序列的DNA体外扩增技术。该技术可以在短时间使特定的核酸序列拷贝数增加数百万倍,在此基础上进行探针 杂交,提高了检出的灵敏度和特异性。研究结果显 示,痰液PCR+探针检测可获得比涂片镜检明显 高的阳性率和略高于培养的阳性率 ,且省时快速,成为结核病病原学诊断重要参考 ,但是尚有一些 技术问题需进一步解决。,但由于特异性欠强、敏感性较低,尚需进一步研究。赁体錾虯缝階儔沥鑼个蓠釙蘞諮亵。精品文档精品文档3精品文档菌阴肺结核的诊断定义精品文档精品文档11精品文档菌阴肺结核为3次痰涂片及一次培养阴性的肺结核,其诊断标准为:①典型肺结核临床症状和胸部x线表现。②抗结核治疗有效。③临床可排除其他非结核性肺部疾患。④PPD(5TU强阳性;血清抗结核抗体阳性。⑤痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。⑥肺外组织病理证实结核病变。⑦BALF检出抗酸分支杆菌。⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备①一⑥中的3项或⑦一⑧中任何一项可确诊。5特殊人群和不典型肺结核某些特殊人 群患肺结核可在症状、体征和胸部X线表现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者有许多不同特点,即所谓“不典型肺结核”,较易延误诊断。为引起临床重视,概括有如下情况。免疫损害者(指原发免疫缺陷性疾病及接受放化疗和免疫抑制药物治疗患者,由于皮质激素或其他免疫抑制药物和因素的干扰或掩盖,肺结核的症状隐匿或轻微,可缺乏呼吸道症状,也可由于免疫防御机制受损,以突发高热起病,病变进展表1绝对浓度法常用抗结核药物的耐药界限注:一般认为IHNl、RFP50、SM20、EMB5、KM100、CPM100、1321TH25、PAS1、cs40“kPa/mL完全耐药时,临床已无效。、¨kPa/mL浓度完全耐药时,治疗效果显著降低;PZAI临床尚未确立公认的有意义的检查耐药性方法zhongguosh耖ongxiangcunyishengzazhi,2013,20(02迅速,呈暴发性经过。免疫损害患者的肺结核,以血行播散肺结核居多,合并胸膜炎或肺外结核多。x线上“多形性”不明显,以均质性片絮状阴影表现多,可在结核病非好发部位、中下肺叶及上叶前段发生,需和急性肺炎鉴别。极度免疫功能低下患者可首先出现高热 ,侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状 ,而肺部x线阴影出现时间明显延长或长时间表现为无典型粟粒样病 变的无反应性结核浃斋链腾嵝餛钒鈀哓罂訣两廡栈飒。精品文档精品文档5精品文档病(暴发性结核性败血症。艾滋病合并肺结核时可表现肺门、纵膈淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多,类似原发肺结核表现,且有合并胸膜炎与肺外结核多、PPD试验阴性等特点。糖尿病合并肺结核时 x线特点以渗出干酪为 主,可呈大片状、巨块状,易形成空洞,好发于肺门区及中下肺野,病变进展快,应注意与急性肺炎、肺化脓症、肺癌鉴别。支气管结核所致肺结核多在中下肺野或邻近肺段,由于有支气管狭窄因素存在,常可合并细菌感染致病变表现不典型,易与肺炎混淆,肺不张也常是支气管结核的并发症。6结核病分类(,包括原发综合征及胸内淋巴结结核。(急性粟粒型肺结核及亚急性、慢性血行播散型肺结核。,包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。6。5其他肺外结核按部位及脏器命名,如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。在诊断肺结核时,可按上述分类名称书写诊断,并应注明范围(左侧、右侧、双侧、痰菌和初、复治情况。、进展 ,但少数也可在肺结核已好转或稳定时发生。肺结核咯血原因多为渗出和空洞病变存在或支气管结 核及局部结核病变引起支气管变形、扭曲和扩张。 肺结核患者咯血可引起窒息、失血性休克、肺不张、结核支气管播散和吸入性肺炎等严重合并症。 咯血者应进行抗结核治疗 ,中、笼語寧膽漲链鳕厂點徑闔浇妪牺襪。精品文档精品文档6精品文档大量咯血应积极止血,保持气道通畅,注意防止窒息和出血性休克发生。一般改善凝血机制的止血药对肺结核大咯血疗效不理想。脑垂体后叶素仍是治疗肺结核大咯血最有效的止血药,可用5-10U加入25%葡萄糖40mL缓慢静注,持续10—15min。非紧急状态也可用10—20u加入5%葡萄糖500mL缓慢静滴。对脑垂体后叶素有禁忌的患者可采用酚妥拉明10—20mg加入25%葡萄糖40mL静脉注射,持续10—15minel0—20mg}jn入5%葡萄糖250mL静滴(注意观察血压。以中下肺野病变为主,引起大咯血的肺结核,无膈肌粘连者也可采用人工气腹萎陷疗法止血。近年来,支气管动脉拴塞术介入疗法治疗肺结核大咯血收到了近期良好的效果。。多种肺结核病变可引起气胸:胸膜下病灶或空洞破入胸腔;结核病灶纤维化或瘢痕化导致肺气肿或肺大疱破裂;粟粒型肺结核的病变在肺间质也可引起间质性肺气肿性肺大疱破裂。病灶或空洞破入胸腔,胸腔常见渗出液体多,可形成液气胸、脓气胸。对闭合性气胸,肺压缩<20%,临床无明显呼吸困难患者可采用保守疗法。对张力性、开放性气胸及闭合性气胸>2周未愈合者常用肋间插管水封瓶引流,对闭式水封瓶引流持续>1周破口未愈合者、有胸腔积液或脓胸者采用间断负压吸引或持续恒定负压吸引,一般采用负压为:一10N-14cmH20(1cmH20=。(尤其纤维空洞,胸膜肥厚、结核纤维病变引起支气管扩张、肺不张及支气管结核所致气道阻塞,是造成肺结核继发其他细菌感染的病理基础。诊断合并继发感染时,应全面分析体温、局部的H罗音、痰的性状和数量变化及末梢血象、痰细菌培养结果及其肺部的病理基础,并应与肺结核急性期体温和末梢血象偏高相鉴别。细菌感染常以革兰阴性杆菌为主且复合感染多。肺结核疗程长,由于长期使用抗生素(如链霉素、阿米卡星、利福平等,部分病例年老、体弱及同时应用免疫抑制剂,可以继发真菌感染。常见在空洞、支气管扩张囊腔中有曲菌球寄生,胸部x线呈现空腔中的菌球上方气腔呈“新月形”改变,周围有气带且随体位移动,临床表现可有反复大咯血,内科治疗效果不佳。也有少数患者可继发白色荥宫茑伦浇轻钡娲兽铡錨鳓締阚强。精品文档精品文档7精品文档中国实用乡村医生杂志,2013,20(02念珠菌感染。继发感染时应针对病原不同 ,采用相应抗生素或抗真菌治疗。肺结核的治疗原则为早期、规律、全程、适量、联合五项原则。整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段。多数肺结核患者采用不住院治疗,同样收到良好效果。在不住院条件下要取得化学疗法的成功,关键在于对肺结核患者实施有效治疗管理,即目前推行的在医务入员直接面视下督导化疗(directlyobservedtreatmentshort—course,简称DOTS,确保肺结核患者在全疗程中规律、联合、足量和不间断地实施规范化疗,减少耐药性的产生,最终获得治愈。由于临床上患者对抗结核药物耐受性不一样,肝肾功能情况不同(尤其是老年患者和存在耐多药结核(MDR—TB患者,这时进行治疗也要注意化疗方案制定的个体化,以确保化疗顺利完成及提高耐药结核痰菌阴转率。:①尚未开始抗结核治疗的患者;②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者;③不规则化疗<1个月的患者。鳟馆鷺煙瀉護绉鶚眯診锤轭郵絆媼。初治方案:强化期2个月/巩固期4个月。药名前数字表示用药月数 ,药名右下方数字表示每周用药次数。常用方案 :2S(EHRZ/4HR;2S(EHRZ/4H3R3;2S,(E3H3R,Z,/4H3R3;2S(EHRZ/4HRE;2RIFATER/4RIFINAH(RIFATER: 卫非特,RIFINAH:卫非宁。初治强化期第2个月末痰涂片仍阳性,强化方案可延长1个月,总疗程6个月不变(巩固期缩短1个月。若第5个月痰涂片仍阳性,第6个月阴性,巩固期延长2个月,总疗程为8个月。对粟粒型肺结核(无结核性脑膜炎者上述方案疗程可适当延长,巒犹鯛椏紇鬮鉍渌艷餅洁渑驁謾鼴。精品文档精品文档8精品文档不采用间歇治疗方案,强化期为3个月,巩固期为HR方案6-9含月,总疗程为9-12个月。菌阴肺结核患者可在上述方案的强化期中删 除链霉素或乙***丁醇。:①初治失败的患者,②规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者;③不规律化疗>1个月的患者;④慢性排菌患者。锊鋮國亏绠鋨謹鋏识胧濑賄廩皱荤。复治方案:强化期3个月/巩固期5个月。常用方案:2SHRzE/1HRZE/5HRE;2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3;2S3H3R323E3/1H3R323E3/5H3R3E3。复治患者应做药敏试验,对于上述方案化疗无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案,并根据药敏试验加以调整,慢性排菌者一般认为用上述方案疗效不理想,具备手术条件时可行手术治疗。对久治不愈的排菌者要警惕非结核分支杆菌感染的可能性。 INH和RFP≥2种药物产生耐药的结核病为MDR—TB,所以耐多药肺结核必须要有痰结核菌药敏试验结果才能确诊。耐多药肺结核化疗方案:主张采用每日用药,疗程要延长至21个月为宜,世晃卫生组织(WHO推荐一线和二线抗结核药物可以混合用于治疗MDR—TB,一线药物中除INH和RFP已耐药外,仍可根据敏感情况选用:①SM,标准化疗方案中,只在强化期的2个月使用,儿童、老年人及因注射不方便常以EMB替代,由于SM应用减少,一些地区耐SM病例可能也减少。②PZA,多在标准短程化疗方案强化期中应用,故对该药可能耐药率低,虽然药敏试验难以证实结核菌对PZA的药物敏感性(因无公认可靠的敏感性检测方法,但目前国际上治疗MDR—TB化疗方案中常使用本药。③EMB:抗菌作用与SM相近,结核菌对其耐药率低。詆軌锢諳懺荛鹏猫桢***钢餒鶼赌惫。精品文档精品文档9精品文档二线抗结核药物是耐多药肺结核治疗的主 药,包括①氨基糖苷类阿米卡星(AMK和多肽类卷曲霉素等。②硫***类:乙硫异烟***(1314TH、丙硫异烟***。③***喹诺***类:氧***沙星(OFLX和左***沙星(LVFX,与PZA联用对杀灭巨噬细 胞内结核菌有协同作用,长期应用安全性和肝耐 受性也较好。④环丝氨酸 :对神经系统毒性大,应用范围受到限制。⑤对氨基水杨酸钠 :为抑菌药,用于预防其他药物产生耐药性。⑥利福布丁(RBT:耐RFP菌株中部分对本药仍敏感。⑦异烟 肼对氨基水杨酸盐(帕星肼,PSNZ:是老药,但耐INH菌株中,部分敏感,国内常用于治疗 MDR—TB。WHO推荐的未获得(或缺乏药敏试验结果但临床考虑MDR-TB时,可使用的化疗方案为强化期使用AMK(或CPM+TH+PZA+OFLX联合,巩固期使用TH+OFLX联合。强化期≥3个月,巩固期≥18个月,总疗程>21个月。若化疗前或化疗中已获得了药敏试验结果,可在上述药物的基础上调整,保证敏感药物>3种。对病变范围较局限,化疗4个月痰菌不阴转,或只对2—3种效果较差药物敏感,对其他抗结核药均已耐药,有手术适应证者可进行外科治疗。10zhongguoshiyongxiangcunyishengzazhi,2013,20(02?标准?方案?指南?社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会摘要:文章介绍社区获得性肺炎诊断和治疗指南。关键词:社区获得性肺炎;诊断;治疗;指南中图分类号:R56文献标识码:A文章编号:1672——munityacqUiredpneumonia,CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁,即广义上的肺间质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内 发病的肺炎。CAP是威胁人类健康的常见感染性 疾病之一,其致牺鹕懑勱騍厴寿腊箏疡闖骤試痈鐵。精品文档精品文档10精品文档病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异,而且随着时间的推移而不断变迁。近年来,由于社会人口老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因,CAP的诊治面临许多新问题。最近,中华医学会呼吸病学分会完成了两项较大样本的全国性CAP流行病学调查,在此基础上,结合国9bCAP诊治方面的最新研究进展,对1999年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案进行了适当修改,旨在指导临床建立可靠的诊断,全面评估病情,确定处理方针,改善预后,尽量避免不恰当的经验性治疗,减少抗生素选择的压力,延缓耐药,节约医药卫生资源。1cAP的临床诊断依据①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或闻及湿性哕音。④白细胞(WBC>10X109iL或<4X109/L,伴或不伴细胞核左移。⑤胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上①~④项中任何1项加第⑤项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断。 1。、送检和实验室处理痰是最方便且无创伤性的病原学诊断标本,但痰易被口咽部细菌污染。因此,痰标本质量的好坏、送检及时与否、实验室质控如何将直接影响细菌的分离率和结果解释,必须加以规范。①采集:尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口,并指导或辅助其深咳嗽,留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集 3次清晨痰标處抛瘋誆涇叶饮諫饧贳蠼纷崂气牍。精品文档精品文档11精品文档