胃肠外科手术麻醉介绍.docx

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复,对幽门堵塞的病人术前应惯例洗胃;胃肠道手术宜惯例行胃肠减压。(5)醉前用药需依据麻醉方式和病情而定。对饱胃及可能呕吐者,应防止用药量过大,以保持病人的意识和反射。腹部手术病人拥有年纪范围广,病情轻重不一及并存疾病不一样样特色,故对麻醉方法与***物的选择,需依据病人浑身状况,重要脏器伤害程度,手术部位和时间长短,麻醉设施条件以及麻醉医师技术的娴熟程度作综合考虑。三、***物和方法选择腹腔镜用于诊疗时,可采纳局麻,腹腔镜下手术,多项选择用浑身麻醉或硬膜外麻醉。//1、浑身麻醉:腹腔镜手术采纳气管内插管控制呼吸的浑身麻醉最为常用和安全。麻醉的引诱和保持原则与一般手术的浑身麻醉同样。对心血管功能较差的病人应防止应用直接克制心肌的***,选择扩血管为主的***如异***醚更加有益。氧化亚氮的应用虽有顾忌,但还没有发现氧化亚氮直接影响预后的凭证。异丙酚的快速清醒特色和较少的术后副作用使其应用许多。优秀的肌松有助于供给更大的手术空间,但还没有凭证表示一定加大肌肉废弛药用量以供给比一般开腹手术更深度肌松。腹膜牵张能增添迷走神经张力,术前应赐予阿托品,术中也要做好随时应用阿托品的准备。全麻保存自主呼吸的方法安全性较难保证,包含呼吸功能不全和呕吐、误吸,约三分之一的死亡病人与这种麻醉方法相关。在短小手术,可用喉罩协助通气,但腹内压增高后气道压一般也超出20mmHg,喉罩有漏气的问题,所以喉罩也限于较瘦的健康病人。人工气腹时期通肚量一般应增添15%~25%,以保持呼气末CO2在35mmHg以下。COPD、有自觉性气胸病史等病人应已增添呼吸频次为主来加大通肚量。2、部位麻醉:硬膜外麻醉腔镜手术有许多报导,但要求病人一般状况好、能合作、人工气腹的腹腔内压力要尽量低、手术技术要求也高,所以仍不可以作为主要的麻醉方法。常常病人有显然不适,要求冷静。高平面的硬膜外麻醉、人工气腹、冷静和特别体位的综合影响,常常使上腹部腹腔镜手术的硬膜外麻醉应用受限。四、麻醉实行与管理因为人工气腹等要素对呼吸和循环有较大影响,术中和术后一定有相应的有效监测,以实时发现生理功能的杂乱。术中监测主要包含动脉压、心率、心电图、SpO2、呼气末CO2,心血管功能不稳固的病人,需中心静脉压和肺动脉压监测,必需时监测血气,因居心脏或肺疾病的病人呼气末CO2和动脉CO2可能存在较大差异。除手术禁忌证外,腹腔镜随和腹自己的绝对禁忌证极少见,但颅压高升(如肿瘤、水肿、脑外伤)和血容量不足的患者应列为相对禁忌。脑室一腹腔分流或腹腔一颈静脉分流后的患者在分流畅达的状况下,仍可耐受气腹。固然一般状况下气腹其实不足以惹起强烈的眼压改变,但对青光眼患者,仍应保持警惕。伴有上述状况的患者,实行无气腹腹腔镜手术是一个较好的选择。对心脏病患者,应充分考虑气腹和体位惹起的血流动力学变化,仔细评估其心脏功能,特别是伴居心功能不全者。严重充血性心力弱竭和失代偿期瓣膜病患者,腹腔镜手术时期发生不测的危险性比缺血性心脏病患者更大。但剖腹手术和腹腔镜二者谁的危险性更//大,当前仍缺少直接凭证。在考虑该类患者的详细术式时,要综合衡量术中和术后的优弊端,必需时可考虑选择无气腹腹腔镜手术。鉴于腹内压增添对肾功能的影响,对肾功能不全的患者,气腹过程中要特别注意保持优秀的血流动力学状态。同时,严格防止使用拥有肾脏毒性作用的药物。对呼吸系统疾病患者,腹腔镜手术可减少术后呼吸功能阻碍。这一优势可抵消气腹过程中发生气胸和通气/血流比率失调的副作用,能够考虑采纳。腹腔镜手术过程中,存在下肢淤血,手术开始前就应采纳确实举措预防深静脉血栓形成。术前用药依据手木时间来决定,对门诊手术患者,还要考虑到术后快速清醒的要求。术前赐予非甾体类抗炎药(NSAIDs),有助于缓解术后痛苦和减少阿片类药物的用量,可乐定和右旋美托咪啶能减少术中应激反响,保持血流动力学稳固。患者体位和监测妥当布置患者体位,采纳软垫或肩部支架保护简单受压迫的部位,防止神经伤害;患者体位倾斜度不宜太大,一般不该超出15-20度。为防备体位忽然改变惹起血流动力学和呼吸的强烈变化,调整体位的过程应迟缓进行。每次改变体位后,应从头确立气管导管的地点。腹腔充气和放气应匀速、迟缓进行。麻醉引诱过程中,面罩正压通气可能使胃部胀满,插入套针前,应进行充分的胃部吸引、减压,特别关于横结肠系膜以上部位手术者,免得发生胃穿孔。进行盆腔手术操作或手术时间较长时,注意排空膀胱腹腔镜手术时期,应连续监测动脉血压、心率、心电图、CO:测定和脉搏氧饱和度。这些监测指标能供给相关怀律失态、气栓、CO:皮下气肿随和胸的靠谱信息,还可以间接反应气腹惹起的血流动力学变化。固然心脏病患者可能需要进行有创的血流动力学监测,但因为胸内压的增高,对中心静脉压和肺动脉压监测结果的判哳变得复杂,而经食管超声心动图监测能供给更加实用的信息。PETC02应作为惯例监测,免得术中发生高碳酸血症,并且还可实时发现气栓。(四)术后办理腹腔镜手术对循环的扰乱可连续至术后,包含外周阻力高升和循环高动力状态,这些变化对心脏病病人有较大影响。呼吸的扰乱也可连续到术后,包含高二氧化碳和低氧,所以要惯例吸氧。术后另一常有问题是恶心呕吐发生率较高,应增强预防和办理。1、术后痛苦:开腹手术病人主诉的痛苦主要为腹壁伤口痛苦,而腹腔镜手术后病人痛苦主要为内脏性痛苦,如胆囊切除术后有胆道痉挛性痛苦,输卵管手术后有盆腔痉挛性痛苦,肩部痛苦不适多有膈肌受牵涉相关,术后24小时内80%病人有颈肩部痛苦。二氧化碳气腹所惹起的术后痛苦比氧化亚氮气腹重,腹腔残//余二氧化碳加重术后痛苦,所以应尽量排气。痛苦治疗方法一般均有效,包含镇痛药、非甾类抗炎药、硬膜外阻滞等。于右边膈下腹腔内注射局麻药(%%布比卡因80ml,含肾上腺素)可防备腹腔镜下盆腔小手术术后的肩痛,但对腹腔镜胆囊切除术术后的肩部痛苦成效不理想。腹腔镜手术的术后应激反响低于开腹手术,表现为C反响蛋白和白介素6这些反应组织伤害的介质水平较低,高血糖等代谢反响和免疫克制也较轻。可是内分泌激素的反响方面二者无显然差异,如皮质醇和儿茶酚***等。复合硬膜外麻醉方法其实不可以减少浑身麻醉下腹腔镜手术的应激反响,其原由可能为腹腔镜手术的应激反响有腹膜牵张、循环杂乱、呼吸改变等多种要素惹起。术前应用2受体喜悦药可减少腹腔镜手术时的应激反响。2、术后呼吸功能:腹腔镜手术术后对呼吸功能的影响比开腹手术轻,包含术前COPD、抽烟、肥胖、老年等病人,但这些病人呼吸功能影响仍较正常人严重。3、恶心呕吐:腹腔镜手术术后恶心呕吐的发生率较高,达40%~70%,术中应用阿片类增添其发生率,而异丙酚能减少其发生。四、腔镜麻醉特色:临床上之所以选择腹腔镜手术,是鉴于这样一个假定,即上述气腹惹起的各样效应能被术后多种长处所抵消。一般以为,与剖腹手术对比,腹腔镜手术后患者恢复快,恢复质量高,术后虚弱程度减少,且患者自我感觉优秀,表示腹腔镜手术能更好地保护机体内环境稳态。应激反响关于胆囊切除术的患者,腹腔镜手术能缩短应激反响时间,血浆C反响蛋白和介素一6浓度也显然低于剖腹手术者,表示组织伤害程度减少。并且,它还可以降低代谢反响,更好地保护氮均衡和机体的免疫功能。腹腔镜手术还可以缩短手术时间,减少手术操作对肠道的刺激,降低创伤程度和对腹膜的伤害,术后肠堵塞发生的可能性降低,禁食、静脉输液和住院时间显然缩短。从经济方面考虑,其优胜性也是不问可知的。不测的是,与剖腹手术对比,只管腹腔镜胆囊切除术创伤程度降低,但二者的内分泌反响并没有差异。血浆皮质醇和儿茶酚***浓度、尿皮质醇浓度、尿儿茶酚***代谢物浓度以及***的耗费量均没有明显性,蝮腔镜胆囊切除术时,硬膜外联合浑身麻醉与纯真浑身麻醉对比,也不可以降低应激反响程度。据推断其原由可能与痛苦、腹膜牵拉惹起的不适以及气腹惹起的血流动力学变他及通气改变相关。腹腔镜手术中对躯体神经克制比较显然,而对内脏伤害性刺激的影响较轻,//前者可能是术后血糖高升的重要刺激要素,尔后者对肾上腺皮质喜悦更加重要。可是,术前赐予a2受体激动剂能够减少术中应激反响。术后痛苦手术创伤致使术后痛苦和肺功能阻碍。腹腔镜手术后固然也有显然的痛苦[,但与剖腹手术比较,其程度较轻,止痛药的用量较少。痛苦的特色与手术技术相关。腹腔镜术后痛苦也与多种要素相关,有不一样的术后镇痛方法可供选择。术前赐予非甾体粪抗炎药(NSAIDs)能减少术后患者的痛苦程度,减少麻醉性镇痛药的用量。可是,有研究以为术前赐予NSAIDs其实不可以减少腹腔镜绝育术后患者的痛苦,而这种痛苦比诊疗性腹腔镜手术后要强烈得多。别的,在缓解术后痛苦方面,多模式镇痛方法也是有效的。肺功能阻碍腹腔镜手术后可出现肺功能降落,以上腹部手术较为显然。呼吸功能阻碍的程度较轻,恢复也快。但术后膈肌功能伤害可连续存在。老年、肥胖、抽烟以及归并堵塞性肺病(COPD)的患者,术后潮肚量减少许多,肺功能的恢复更慢。可是与剖腹手术对比,腹腔镜手术对这些患者的肺功能影响较小。上腹部腹腔镜手术后,患者肺功能受影响的程度较妇产科手术者严重。术后恶心、呕吐腹腔镜手术后后遗症稍微,但其可能连续至术后48小时以上,或延伸门诊患者留院察看的时间。、咽痛(气管插管患者)、恶心和呕吐。手术后恶心、呕吐(postoperativenauseaandvomiting,PONV)是腹腔镜术后最主要的并发症之一,可见于400-/0-75%的患者,它是决定门诊患者术后留院时间长短的最重要要素。术中使用阿片类药物可使PONV的发生率增添,而丙泊酚或胃肠减压则可使之降低。。术中赐予***哌利多或昂丹司琼(ondansetron)对PONV有预防或治疗作用,皮下注射东莨菪碱可减少门诊患者PONV的发生。别的,术后镇痛也可因减少阿片类药物的用量使PONV的发生率降低。六、并发症的防治1、CO2皮下气肿人工气腹时发生CO2皮下气肿是最常有的并发症。多半是因为成立人工气腹时穿刺针没有穿通腹膜进入腹腔,针尖仍逗留在腹壁组织中,注入的气体进人腹壁各层之间的缝隙,即形成气肿。检查可见腹部限制性隆起,腹部叩诊鼓音不显然,肝浊音界不用逝。这种气肿一般不会惹起严重的不良//结果,亦无需特别办理,这也是人工气腹常用二氧化碳的原由之一。但皮下气肿严重时,可致使成立人工气腹失败,影响手术的进行。CO2皮下气肿多为成立人工气腹过程中注气失误造成;也有些状况是难以防止的,如疝修理或盆腔淋奉承打扫,一定人为造成软组织间的人工空腔,则皮下气肿必定发生;膈肌裂孔修理术中气体可经过纵隔形成头颈部皮下气肿。发生皮下气肿后,二氧化碳的汲取很快,PaCO2明显高升,致使二氧化碳呼出增加,这种状况下依赖调理潮肚量常常不可以有效的降低PaCO2,所以术中若出现PetCO2明显高升而增大潮肚量仍不可以很快使其恢复者,应思疑CO2皮下气肿的可能。二氧化碳汲取的速度也与压力相关,必需时可合适减低气腹压力,以减少二氧化碳汲取,若发生严重PaCO2高升,一般举措不可以纠治时,应暂住手术,停止气腹后PaCO2高升可在短时间内除去。发生CO2皮下气肿者,术终应等候PaCO2恢复正常后再拔掉气管导管,但少许的皮下气肿其实不是拔管的禁忌证。2、纵隔气肿、气胸、心包积气脐带残余构造可能致使腹腔与胸腔、心包腔相通或此间构造单薄,膈肌裂孔存在或手术扯破等均可能致使腹腔二氧化碳进入胸腔、纵隔和心包;或腹膜外气肿延至纵隔。纵隔气肿范围大时结果严重,表现为呼吸气促,心传导阻碍及自觉气胸,甚至休克或心跳骤停。此时,应立刻停止手术,穿刺排气。气胸的原由除了腹腔气体经过胸腹腔之间的上述单薄结果漏入胸腔外,手术中为保证通肚量而增大通气压力造成的肺大泡破碎也是气胸原由之一。两种种类的气胸表现和办理有必定差异,二氧化碳漏入胸腔造成的气胸,二氧化碳汲取面积增大,汲取明显加速,PetCO2高升妙显;而肺大泡破碎的气胸,PetCO2不增添,还有可能减低。这是因为从肺泡进入胸腔的气体是肺泡气,其二氧化碳含量较低,血液不会从胸腔气中汲取二氧化碳。因胸膜汲取二氧化碳的速度很快,在停止充气后,漏人胸腔内的二氧化碳在30~60分钟内会所有自行汲取,不需行胸腔引流;而肺大泡破碎的气胸,胸腔内气体为呼吸的气体,不易被汲取,并且因为肺泡破碎口的存在,会有气体连续进入胸腔,所以应行胸腔闭式引流,单次胸腔抽气可能作用不大。气胸量较小和压力较低时,对循环影响可能不大,低氧血症也不常见,张力性气胸时循环扰乱显然。术中气胸诊疗以听诊为主,术者经腹腔镜察看双侧膈肌地点和运动状况的差异也有助于诊疗,气胸确实诊一般依赖X线检查。发现气胸后,应立刻停止氧化亚氮麻醉,调整呼吸参数防备缺氧,并常常与术者保持联系,尽可能减低人工气腹压力。非肺大泡破碎惹起的气胸可加PEEP,肺大泡引起者禁用PEEP。