胃食管反流病知识及治疗.doc

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宽慰剂。确定每一病人症状严重程度和意义是内科医师的作用。OTC药物可用于进餐激发、不常发生的烧心。若有频发的烧心或存在报警症状,则应从全科医师处转诊至胃肠科医师。四、Barrett食管病人中发生腺癌的危险性慢性胃食管反流的一个常有和暗藏的严重结果是食管原有鳞状上皮被化生的柱状上皮增殖所代替,这一状况被称为Barrett食管。这类化生上皮可能进展至腺癌,过去30年中,这类肿瘤的发病率在发达国家特别在男性中有特别显着增添。初期研究显示,Barrett食管与腺癌中度有关。近来一篇广为刊行的研究报导显示,每周有1次以上烧心、反流或两种症状的GERD病人,其发生食管腺癌的危险性增添倍。这一研究同时显示,症状严重程度和频度增添、病程超出20年病人发生食管腺癌的危险性增添至倍。这些资料加重了GERD发生癌危险性的忧愁。Barrett食管发生癌被以为是始于胃食管反流。酸伤害鳞状上皮而致使鳞状上皮重生性愈合或被化生上皮所代替。酸反流除这些结果外,其余作用尚不清楚。可是对于反流在癌发生中的已知作用提示,为了预防严重的临床结果,胃食管反流应当被视为暗藏的病因和尽可能早的踊跃治疗。Barrett食管发生癌的危险性随食管柱状上皮的范围而异。短段Barrett食管的定义是食管柱状上皮长度小于3cm。传统Barrett食管的定义是长度等于3cm。从Barrett食管进展为癌的危险性在235例有化生的病人中进行了前瞻性评估。这一研究结果提示,癌的发生率随化生范围的增添而上涨,但各组间癌发生率差异未达统计学显着性。在缺少更明确研究的状况下,短段或长段Barrett食管应作相同办理。Barrett食管病人发生食管癌的预计危险性为约1%。可是,近来的凭证提示,与Barrett食管有关的癌发生危险性因为文章宣布的偏倚而预计过高。流行病学资料表示,Barrett食管病人中真实的癌发生率远没有过去以为的这么高,凑近%,而不是过去报导的1%-2%。假如这一数据正确,将影响Barrett食管的临床办理。计算机模型显示,癌发生危险性大于1%需要每年一次内镜检查监测;%的危险性需要每4-5年一次内镜监测;而低于%的危险性则无必需进行内镜监测。过高的癌危险性评估也可能被Barrett食管的患病率所反应,患病率大概是发病率的10倍。所以多半有Barrett化生发生癌的病人第一次就发现有这两种病变,进而可产生感觉上的强力有关的暗藏偏倚。鉴于年癌发生危险性%和筛查可减少50%危险性的假定,Barrett食管病人中检测和理论上预防癌需要治疗的数目(NNT)为400。为了获得临床见效,在Barrett食管病人中的这类治疗应当是方便、低开销和低危险性的。不典型增生是组织学诊断,可分红低度和高度。对低度不典型增生极罕有前瞻性研究资料,对组织病理学解说,存在显着主观性。有高度不典型增生的Barrett食管病人发生癌的危险性显着增添。一项76例高度不典型增生的病人5年累计癌发生率为59%;另一75例病人研究年的癌发生率为16%,这一研究对高度不典型增生的诊断缺少外面考证;Mayo临床中心的研究发现介于中间的5年累计癌发生率32%。这些研究中癌发生率有显着的差异。历史上,食管不典型增生的治疗与GERD相同。忧如本文前面部分所示,症状控制-一项差展望反流控制的指标,被作为临床研究最常用的终结点。结果,这些研究比较不足,致使难以评估酸控制对Barrett食管进展的影响。可是,近来的一项研究显示,食管中的胃酸正常化可减少Barrett食管的细胞增殖。令人感兴趣的是这一研究显示,只管症状获得改良,但PPI其实不保证可达到降低增殖pH正常化。酸控制需要达到什么程度和保持多长时间的问题仍有待于大样本临床研究结果。【Barrett食管发生腺癌的危险性:结论和介绍】Barrett食管发生癌的预计危险性仍有争议,虽已清楚,危险性比过去以为的要低,在Barrett食管病人中死于食管癌的其实不常有。其余,还没有治疗被显示可预防癌。部分病人和内科医师的希望可能致使多半病人的不用要内镜检查。全科医师和专科医师需要意识到这些病人有相对低的腺癌危险性。应当努力见告非专业和专业人员,GERD其实不用定致使癌。Barrett食管病人的办理指南已从头改正,反应了这些病人中较低的预计危险性。需要注意的是,还没有经过考证的可延伸病人生计或提升生活质量的Barrett食管办理策略。五、手术胃底折叠术对内科治疗需乞降食管腺癌危险性的影响抗反流手术经过将胃底环绕食管而恢复括约肌功能,这类手术被称为胃底折叠术。娴熟的医师履行这一手术,将恢复下食管括约肌,减少反流,愈合消化性食管炎,并有可能使消化性狭小逆转。手术对降低与Barrett食管有关癌的作用仍有争议。胃底折叠术可预防癌的系统被以为是经过阻截酸反流入远端食管,这也是内科治疗的目的。在Barrett食管发生过程中,酸和胆盐可能起共同作用,暗藏引诱癌变(表3)。固然长远酸裸露增添Barrett食管上皮分化,但中止酸和胆盐裸露增添增殖而不改变分化。远端食管酸正常化降低增殖,增添分化。与提示胃底折叠术起保护作用相反,一些研究提示,手术可能未能预防腺癌。比方手术后食管上皮增殖并未改变;抗反流手术后,作为增殖系统的细胞凋亡控制也未改变;固然胆盐和酸可能促进增殖,但胆盐对增殖的影响可被酸阻断。的确,在一项胃切除后病人的研究中,无酸的胆盐反流其实不增添短段或长段Barrett食管。遗憾的是,胃底折叠术预防Barrett食管癌变的作用还未获得研究。Mayo临床中心对113例接受抗反流手术的病人进行的一项研究,均匀随访时间为年,食管癌的发生率与未接受手术人群相同。这一研究对象的选择为非随机性,也没有比较组。值得注意的是,手术有很高的病残率(36%)和死亡率%)。●酸和胆盐在Barrett食管的发展中起共同作●抗反流手术后凋亡的控制无变化;用,能引诱癌发生;●中止的酸促进增殖频次不伴有分化的改变;●手术后Barrett's上皮的增殖无变化;●胆盐引诱Barrett食管细胞增殖;●胆盐和酸相互阻断对Barrett's上皮和降低增殖的影响;●远端食管酸度正常化减少细胞增殖,促进分化。●胃切除术(和胆汁反流癌发生危险性增添。)病人的研究未显示食管在一项前瞻性研究中,59例BE病人被随机分派内科治疗(PPI)或外科治疗,随访1-11月。内科治疗组中有5例发展为异型增生,每组各有1例发展为原位癌。该研究病例较少,两组间没有统计学差异。在瑞典,对32年来接受抗反流手术的所有病人(n=66,965)进行了一项大规模回首性行列研究。没有接受手术病人(治疗方案不详)食管腺癌的发生率是一般人群的6倍,并随时间而增添;而接受手术病人食管腺癌的发生率是一般人群的倍。接受手术病人偏向有较高的癌症发生率。但这一研究可能存在手术组病人病情较重的偏倚。只管有弊端,该结果显示手术后腺癌发生的危险并未降低。手术能否可以除去内科治疗的需求也有争辩。内科治疗需求减少必然与手术后显着的病残率和死亡率危险进行均衡。非比较的手术资料显示,病人缓解率可高达92%-97%。较大样本的手术和PPI治疗比较试验结果显示二者缓解率相同。在一项为期5年的随访研究中,310例***性食管炎病人随机分为奥美拉唑治疗或胃底折叠术治疗,假如内科治疗组不调整药物剂量,则手术组的有效率显着较高,假如同意内科治疗组调整PPI剂量,则两组治疗见效无显着差异。一项80例接受胃底折叠术的社区病人短期研究显示,32%的病人又恢复服用OTC药物和处方药物治疗。在一项为期5年的随访研究中,62%随机手术治疗病人用内科治疗控制症状。在另一项为期5年的研究中,500例由外科专家手术的病人,11%需常常内科治疗,%因吞咽困难而再次手术。另一项研究对198例接受胃低折叠术病人进行为期32个月的谈论,手术后病人有中等度症状,包含胃胀气(12%)、腹泻(9%)、恶心(5%)和吞咽困难(6%)。一项近似的研究报导,对127例接受胃底折叠术的病人进行长远内镜随访(中位值77个月),结果显示有更高的副反应率(31%病人长远吞咽困难),13%的病人术后需要PPI或H2RA治疗。这些研究结果显示了抗反流手术副作用和手后需要连续内科治疗的状况。胃胀气、吞咽困难和肠胀气约在三分之一接受手术的病人中发生,这对术后的生活质量产生计心义的影响。另一项对VA数据库进行大规模检查的研究评估了1147例接受Nissen胃底折叠术的***性食管炎病人结局,包含605例(53%)***性食管炎、542例(47%)食管溃疡或消化性狭小。该行列与34,578例不曾接受胃底折叠术的***性食管炎病人进行比较。手术组病人吞咽困难和术后综合征发生率较高,门诊和检查次数更多。并且,也未显着减少食管腺癌发生或预防过去无狭小病人发生食管狭小。【胃底叠术对癌症发生危险的影响和内科治疗:结论和介绍】最正确资料显示,大概40%接受胃底折叠术病人在长远随访后,烧心症状消逝,也无需内科治疗。恢复内科治疗病人的比率在研究连续到5年时为11%-32%,10年时>60%。对癌发生资料进行的复审不支持采纳手术治疗预防食管腺癌。近来流行病学资料提示,手术治疗病人的癌症发生率与未手术病人相同。在无并发症的GERD中,胃底折叠术的死亡率和病残率显着高于发生腺癌的危险性。鉴于危险性/好处均衡,不介绍用手术治疗来免去内科治疗或减少腺癌发生。外科手术可作为某些特定GERD病人的代替治疗方案,但需要共同努力对内科医生作有关腹腔镜下胃底折叠术的暗藏好处和危险的讲课。应见告病人不可以希望他们未来不再需要内科治疗或无GERD症状。预期发生癌症的危险可促进GERD病人追求外科手术,但“预防癌症”其实不是是手术治疗可接受的一项指征。六、转诊进行内镜检查、会诊和抗反流手术几个共鸣小组已提出了GERD介绍内镜检查的指征(表4)。多半指南建议,长远反流或药物治疗失败时应用内镜检查评估食管粘膜。内镜检查在基层诊断中心的作用有三方面:1)谈论症状存在和严重程度;2)确定与GERD严重程度相适应的治疗;3)确定预后。有几项研究评估了内镜检查在发现和谈论疾病中的应用。固然这些资料存在矛盾,但总的结论是症状不可以展望***性食管炎,多半有GERD症状的病人上消化道内镜检查(EGD)结果阴性。在一组从46名内镜医师获得的资猜中,***性食管炎分级与烧心严重程度显着有关,但存在显然重叠。另一项有效研究发现,烧心严重程度与***性食管炎不有关,因为68%的病人是非***性反流病。当确定与GERD严重程度相合适的治疗作为目标时,内镜检查作用有限。一项转诊至专科医生的598例GERD病人中进行的前瞻性研究显示,EGD发现BE或***性食管炎病人中74%增添药物治疗,而EGD发现正常的病人中仅35%增添药物治疗。另一项742例GERD病人的前瞻性研究显示,在EGD后,大部分病人不考虑内镜下发现而转为PPI治疗。应用内镜检查结果来确定GERD相应治疗存在若干不足。固然治愈严重度高的食管炎更困难,但PPIs治愈率为80%-90%。在社区中,严重的食管炎极少见,提示在大部分病例中内镜谈论不可以供给合用的信息。治疗的主要目的是缓解症状。因为在内镜检查前介绍PPI试验治疗以及非***性和***性反流病变的治疗相同,所以内镜检核对治疗的帮助不大。内镜检核对复发预后的谈论问题在两项独立研究中(共455例)进行了研究,PPI中止后的复发与内镜下严重程度分级显着有关。可是,这些资料应依据非糜烂性病变病人有相同复发率这一实质状况考虑,两组病人都是依据症状进行的治疗。那些BE和腺癌高危人群(≥50岁白人,有长远GERD症状)应接受内镜监测。一项病例-比较研究对79例BE与非BEGERD病人和因其余原由内镜检查的病人作了比较。结果显示,有BE的病人发生反流症状年纪早于比较组,并且症状更严重,连续时间更长。一项以社区为基础的研究发现,发生BE的几率与症状的连续时间显着有关。可是,该研究结果有限,因为确诊假定的BE是依靠内镜所见而不是组织学所见。一项在瑞典全国范围内进行的病例-比较研究显示,反流症状频频发生的病人比无症状病人易于发展为腺癌,且跟着症状的连续,病变升级的危险更大。这些研究供给的凭证有力证明在长远、严重的症状和BE及腺癌的发生之间的关系。可是,需要要点重申的是,大部分BE病人不会发展为癌症。一项近来的研究显示,在1503例切除的食管癌中,只有不到5%的病人曾诊断为BE。(ASGE)美国胃肠病学院(ACG)加拿大共鸣会议临床提示议严重反流或其余疾病进一步诊断试验,假如存在一般介绍●吞咽困难●经验性治疗失败●吞咽困难●吞咽痛●并发症疾病的症状●吞咽痛●治疗时症状连续/进展●吞咽困难●出血●食管外症状●出血●体重减少●食管X线见肿块/狭小/溃疡●体重减少●非心源性胸痛●免疫控制病人有食管症状●窒息●4-8周治疗失败●消化道出血或缺铁性贫血●胸痛●一旦一世需要长远治疗●手术前谈论●有长远症状的选择性病人●需要连续治疗?●筛查Barrett食管GERD病人何时应转至胃肠病医师处诊治的指导研究还没有见报导。介绍是鉴于专科医生对病人、开业医生和健康实行系统作用的评估。建议行抗反流手术的指南不一。ACG(美国胃肠病学院)指南将抗反流手术(有经验的外科医师实行)作为对有优秀记录GERD的代替选择。Genval会议指南建议抗反流手术是病人自己的选择,前提是手术前获得患者知情同意。美国胃肠内