胸痛诊断以及鉴别诊断.docx

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】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。`胸痛诊疗与鉴识诊疗胸痛是常有症状,能够由多种疾病惹起;急性胸痛能够是一些致命疾病的主要临床表现之一,如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等。临床医师诊疗胸痛时必然掌握全面对床资料仔细分析,应第一差别胸痛发源于胸壁或胸脏器病变,如已必然病变来自胸腔脏器官应进一步作病变的定位(哪个脏器)定性与病因的诊疗。鉴识主要依据以下几个方面加以差别:一、病史悲伤的部位及放射很多疾病惹起胸痛常有定的部位胸壁疾患的悲伤常固定于病变部位且局部有显然压痛急性肺炎肺梗死自觉性气胸等的悲伤在患侧胸部;胸膜炎所致胸痛常在胸廓扩度较大的下侧部心绞痛和急性心肌梗死常位于胸骨后或心前区且放射至左肩及左臂侧纵隔食管疾患的悲伤常位于胸骨后膈肌及膈下疾患常在肋缘及斜方肌处有放射痛。二、悲伤的性质自稍微的隐痛至强烈的悲伤程度不等性质各异肋音神经悲伤呈刀割样触电样灼痛肌痛呈酸胀痛骨痛呈桱痛锥痛原发性肺癌和纵隔肿瘤可能胸部隐痛和闷痛心绞痛和心肌梗死常呈压迫样痛可伴有窒息感主动脉瘤损害胸壁时呈锥痛食管炎和膈疝呈灼痛或灼热感。三、悲伤发生方式肌痛常在肌肉缩短时加剧骨源性悲伤肿瘤所致悲伤所致悲伤为连续性的脊神经后根悲伤发生于身体转动或曲折时胸膜炎的悲伤常在深吸气及咳嗽时加重屏住气时悲伤减少心绞痛常在使劲或过分激动时惹起呈阵发性心股梗死则常呈连续性剧痛心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转食管疾患的胸痛常随吞咽动作时惹起或加剧。四、陪伴症状胸痛伴咳嗽者考虑呼吸系统疾患胸痛同时有高热者考虑肺炎;胸痛伴有小量咯血者应试虑到肺癌肺梗死肺结核胸痛忽然发生伴呼吸困难者应想到自觉性气胸;胸痛伴吞困难者考虑食管疾患。五、其余有关病史肺梗死常存心脏病或近来手术史急性纵隔炎常有颈部外伤炎性疾患或周边脏器疾患史青壮年胸痛多注意肌源性胸痛肋软骨炎胸膜炎肺炎肺结核等中老年者则应多考虑心血管疾患肿瘤侵及胸膜神经痛心神经官能症则以青中年女性夺见。六、体格检查、胸壁疾患由视诊触诊即可确立而胸脏器疾患则须详尽体格详尽视诊单侧胸廓饮满应相到胸腔积液触觉语颤增新开业要见于肺炎叩诊浊音或实音应试虑到肺炎肺梗死肺癌胸膜间皮瘤;叩诊鼓音则考虑气胸心绞痛及心肌梗死者心界正常或增大心率增快听诊有异样发现等腹部脏哭疾患则有相应腹部体征。七、实验室检查、血常例是例行地检查白细胞的变化可供给定的依据痰的细菌学检查可以确立肺炎及肺结核的病原菌零落细胞学检查有助于肺癌的诊疗脑腔及心包腔穿刺液的化验及细胞学检核对诊疗均有裨益血尿肌红蛋白增高血清心肌酶增高有助于急性心肌梗死的诊疗。八、器材检查、胸腔脏器官疾患需借助有关的器材检查确立诊疗。如心电图检查有助于心绞痛和急性心肌梗死的诊疗。超声心动图对心包积液的诊疗及察看积液量有重要意义。必然瓣膜病诊疗胸部X线检查在现代胸部疾患的诊疗据有重要地位常例X线检查可显示计多胸部病变的影像作为病变的诊疗依据如肺炎肺结核肺梗死肺癌胸膜病变气胸等CT检查拥有很高的分辨率诊疗准备性和敏感性甚高CT是横断面显示胸部断面图像对纵隔旁横膈四周及胸膜下病灶的显示见效优秀常能差别血管脂肪水及各样软组织密度的病变;常用于纵隔病变肺门增大的鉴识肺微小病灶及胸膜病变MRI检查拥有能冠状面和矢状面断层成像并对纵隔软组织辩解率更高等长处能直接维甚至随意角度斜切面成像更有益于病变的显示和定位;但CTMRI检查在胸部病变不宜作为首选只好作为进步检查的方法放射性核素扫描对肺梗死肺占位病变心肌梗死的诊疗有帮助心导管检查关于先本性和某些后本性心血管疾病诊疗有特Word文档`别价值对肺部疾病的诊疗亦存心义纤维支气管镜可深入到面和亚段支气管可在直视下做活检和刷检做活组织病理检查支气管肺泡灌洗液作微生物学细胞学免疫学分子生物学检核对肺疾病的病因和病理诊疗很有帮助胸腔镜检查用于胸膜疾病的诊气绝胸的分类及冶疗。常有疾病的鉴识诊疗:一、胸壁病变带状疱疹由水痘疱疹病毒所惹起发病率和严重性随年纪而增添最常累及肋间神经发疹前数天常有轻度发热乏力局部淋奉承肿瘤神经痛或皮肤感觉过敏;典型表现成簇水泡沿体表侧的皮肤四周神经呈带状散布各簇水泡群间的皮肤政党数此后水泡枯竭结痂;神经痛为本病特色之悲伤程度不等少儿较轻老年患者则常强烈甚至难以忍耐当皮损完满减退后后遗神经痛有时可连续数月或更久本病病程般为周左愈后很少复发。痛性肥胖症本病病因不明常有于~岁女性表现为肥胖皮下出现多半痛性脂肪结节当皮下脂肪结节出现与增大时则有悲伤与麻痹悲伤从压痛到自觉性剧痛发生;同时伴有虚弱出汗减少与感情冷淡等神经精神症状最常有于胸部与臀部也可发和于身体其余部位而面和手足不受入侵。流行性胸痛本病是因为柯萨奇B组病毒感染所致经过胃肠道或飞沫传染多发生于夏秋天呈发散或小流行任何年纪均可罹病常有青少年及少儿忽然发生的胸腥部肌肉悲伤是本病最突出的症状悲伤轻重不严重者剧痛难忍随呼吸活动加剧;伴有发热头痛浑身不适咽痛咳嗽呼吸困难恶心呕吐等休格检查:罹患肌肉有压痛呼吸运动受限制血常例血沉正常确诊须从咽拭子和类便中分别出病毒或恢复期血清中和抗体及补体联合试验滴度比早期显然增高预后优秀。二、骨源性悲伤肋软骨炎是较常有的胸部疾病病因尚不清常有于青壮年女性略多为肋软骨单个或多个隆起悲伤局部压痛多入侵第~肋软骨咳嗽深呼吸以及同侧上肢活动时可使悲伤加剧局部皮肤无红肿胸部X线检查无异样发现病程线~周。颈椎病因为颈脊神经根遇到刺激惹起悲伤有时悲伤部位在胸骨下部或心前区可放射至腑部肩部上肢和手的侧和外侧颇似心绞痛但悲伤为连续性含服***甘油无效心电图吉尔吉斯心肌缺血改变X线示颈椎骨质增生椎空隙变窄等改变以资鉴识。骨肿瘤原发性和继发性骨肿瘤损坏骨质及骨膜可惹起悲伤局部压痛及病理性骨折骨髓象改变及X线检查可确诊如急性白血病胸骨下端常有限制性压痛点这是因为白血病细胞浸润所致多发性骨髓瘤因为骨髓瘤细胞在骨髓腔大批增生造成骨质松弛和限制性骨质损坏惹起骨痛;常有部位为骶部肋骨锁骨下胸椎上腰段等。三、神经源性悲伤肋间神经炎感染***机械损害等原由均可惹起肋间神经炎而致使胸痛其特色犯悲伤沿肋间神经支配区散布性质为刺痛或灼痛局部有压痛以脊柱旁腑中线及胸骨旁为显然。脊神经后根痛脊神经后根可因感染中毒骨质增生或肿瘤压迫和受牵拉而惹起神经痛常呈刺痛或锐痛放射于肩部前胸及侧胸哈腰举臂及身体扭转均可使悲伤加重脊椎X线及脊髓造影有助于诊疗。肋间神经瘤原发性或转移性肿瘤压迫肋间神经均可惹起肋间神经痛性质为连续性痛局部检查可发现肿块存在病理检查可发现瘤细胞而确诊。Word文档`四、呼吸系统疾病肺栓塞和肺梗死肺栓塞主要为来自静脉系统或右心的栓子进入肺循环造成肺动脉及其分支拥堵的病理生理过程;肺栓塞后肺组织缺血坏死称肺梗死临床表现取决于栓子的大小多少所致的肺栓塞围和发生的急缓程度以及栓塞前的心肺状况故其临床表现有很大的差别常有症状呼吸困难咳嗽咯血胸闷胸痛盗汗晕劂恶心呕吐和忧虑等呼吸困难呈浅而快胸痛多为钝痛有时为胸骨后痛多与肺动脉高压和冠状动脉供血不足有关胸膜痛是因为栓塞部位周边的胸膜纤维生性炎症所致常与呼吸有关盗汗晕厥多由巨大栓塞所致后者为时短暂与脑供血不足有关咯血提示有肺梗死和充血性肺不巨大肺梗死能够致休克甚至猝死查体可发现呼吸急促心率增快发绀肺部湿啰音肺动脉瓣区第音亢进甚至急性右心衰竭表现实验室检查:血沉增快乳酸脱氢酶>U谷草氨基转移酶和肌酸磷酸激酶正常血胆红素和纤维蛋白原降解产物(FDP)增高PAO<.KPA心电图和心电向量图有右心受累的表现胸部X线表现肺部楔形或斑片状暗影盘状肺不侧膈肌抬高肺动脉增粗和限制性肺纹理减少;肺动脉造影是诊疗肺栓寒最特异的方法如肺血管腔有充盈缺损或肺动脉有截断现象可确诊肺栓寒肺通气/灌输扫描VN/QO型可诊疗为肺栓塞。肺部炎症凡各样原由所致肺炎肉芽肿性疾病入侵到壁层胸膜均可惹起胸痛如肺炎(细菌性病毒性放射性等)肺真菌病肺结核肺脓肿肺寄生虫病等因为此类疾病感染斑片状暗影鉴识简单CT和MRI对肺炎的诊疗更清楚有益于发现很小的早期含气小空洞即可诊疗为肺脓肿定位正确易与肿瘤等实质占位病变鉴识如发生胸腔积液亦易发现但CT和MRI不宜作肺炎的诊疗和随访的手段但是在X线诊疗困难时才采纳之。原发性肺癌常有于岁以上男性有长久抽烟史者常有的症状刺激性干咳连续性或中止痰中带血胸闷胸痛发热等后期表现为消瘦和恶病质胸痛在肺癌中平常较稍微但部位固定逐渐增剧经常提示有胸膜胸壁或纵隔的入侵倘若有肩胸背的连续性悲伤或腋下放射性悲伤也应特别注意常为肺上沟癌的症状肋骨脊柱受入侵时则有压痛点肿瘤压迫肋间神经如痰的脱落细胞学纤维支气管镜刷检和活检找到癌细胞可诊疗X线检查在肺癌的诊疗中常用的首选方法CT能更早地发现隐蔽部位的病灶并且能更有效地显示肺癌病灶的部构造和边沿形态对发现早期很小的癌性空洞特别敏感CT简单差别病灶位于胸腔的部位包含纵隔肺胸壁和胸膜等也可明确病变四周和组织关系还可显示纵隔淋奉承有无肿大以及其部位MRI关于肺门部的病灶与血管影的鉴识可截然分辨肺癌入侵纵隔脏哭官特别入侵上腔静脉主动脉心包及隆突等构造时MRI较CT见效更佳血管可呈狭小管壁增厚及拥堵改变。胸膜炎胸膜炎症早期先膜充血水肿和少许纤维蛋折溢出而无胸腔积液即为干性胸膜炎壁层胸膜受累时出现胸痛吐尖利刺痛或撕破痛多位于胸廓的腋前线周边在咳嗽或深呼吸时加重。胸膜章皮瘤是原发于胸膜间皮组织或胸膜下间皮组织的种少见肿瘤临床依据肿瘤生长方式分为限制性胸膜间皮瘤及洋溢性恶性间皮瘤两类与预后有显然有关前者多为良性或低度恶性后者均为高度恶性限制性胸膜间皮瘤常起自脏层胸膜或叶间胸膜多为单发在***任何年纪均发生以~岁常有早期多无显然症状常在X线检查时发现肿瘤增大或伴有胸腔积液时则有我部钝痛气促咳嗽乏力消瘦发热等症状X线检查表现为球形块影密度平均边沿清楚有时可见轻度分叶胸膜切线位X线片有时可见“胸膜斜坡征”CT和MRI表现为紧贴胸壁的软组织肿块影大小不等辚界堂清楚规则呈圆形或椭圆形肿瘤边沿与胸壁成钝角位于叶间裂的常呈椭圆形边沿圆滑MRI很易显示和定位肿瘤周边胸膜可平均或不规则增厚表面凹凸不平呈结节状改变洋溢性恶性间皮瘤常起自壁层胸膜男性较常有年纪~岁为多其临床表现为持续性胸部钝痛及气促症状渐渐加重且胸痛不因积液增添而减少常有疲备消瘦少许有咯血后期胸腔膜增厚却不伴胸廓凹陷反有局部胸壁膨隆入侵胸壁后可形成所谓“冰冻胸”限制了胸Word文档`廓的扩活动胸水为血性X线检查表现为胸腔积液和不规则胸膜增厚有时呈“驼峰”CT和MRI主要表现为胸膜不规则洋溢性增厚围很广多伴有胸腔积液有时因入侵纵隔而致从隔固定虽存大批胸水纵隔也不移位肋空隙亦呈不增宽确诊需靠病理资料胸水与胸膜活检阳性率低胸腔镜可达90%以上。自觉性气胸是指在无外伤或人为要素的状况下肺组织及脏层胸膜忽然破碎而惹起的胸腔积气本病属呼吸系统常有急症之有人将自觉性气胸分为级:I级为特发性气胸窥镜下肺组织无异样II级为胸膜肺粘连气胸可见胸膜裂口;;力性气胸时有气促窒息感患者烦燥不安发绀出汗脉速而弱有虚脱休克表现甚至出现意识不清昏倒应立刻急救闭合性气胸症状不太严重约%无自觉症状查体有气胸体征X线检查可诊疗必需时行胸腔镜胸膜腔造影术或胸腔气体分析有助于气胸的病因和种类诊疗。五、心血管系统疾病心绞痛是冠状动脉供血不足心肌急剧的临时的缺血与缺氧所惹起的临床综合症其特点为阵发性的胸骨后或心前区压迫性悲伤常放射至左肩左臂侧达无名指和小指或至颈咖啡因或下颌部性质为压迫发闷或缩短感也可有炙烤感连续数分钟歇息或用***酯制剂后可缓解诱因多为体力劳动情绪激动饱食受寒抽烟等心绞痛发生时体征常存心率增快血压高升有时出现第或第心音奔马律心电图检查发现心肌缺血是诊疗图可出现ST段移位T波改变必需时采专心电图负荷试验增添心脏负担以激发心肌缺种因如踏板运动以ST段水平型或下斜型压低≥.mv(从J点起)。急性心肌梗死在冠状动脉粥样硬化(偶为冠状动脉栓寒炎症先本性畸形痉挛所致)的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中止使相应的心肌严重而长久地急性缺血即可发生心肌梗死临床表现为长久而强烈的胸骨后痛悲伤部位和性质与心绞痛同样但多无显然诱因且常发生于沉静时程度较重连续时间较长歇息和含服***甘油多不可以够缓解;患者常浮躁不安出汗惧怕或有濒死感;可伴有恶心呕吐心律失态低血压休克或急性心力弱竭实验室检查发现白细胞增高血沉增快血惟恐表心肌酶增高(CPKCOTLDH)血和尿肌红蛋白增高心电图拥有特***改变:宽而深的病理性Q波ST段抬高呈弓背向上型及T波倒置心电电量图诊疗心肌梗死可能较心电图更加敏感但其实不更拥有特异性超声心动图有助于认识心室壁的动作室壁瘤和左心室功能辅助诊疗放射性核素检查均可显示心肌梗死的部位和围CT和MRI对心肌梗死的检查是存心义的可测定梗死灶的大小围和散布部位特别是MRI可帮助鉴识缺血与梗死急性抑或旧性以及心室功能。胸主动脉夹层分别为主动脉膜撕破后血液进入中膜将膜和中膜分别多发生于升主动脉根部和主动脉峡部其特色为忽然胸骨后或心前藕色撕破性剧痛或炙烤痛放射痛可达到背腰骨盆头颈上肢甚至下肢且陪伴休克现象但血压仍较高即便度降落休克事后又复高升患者常有高血压和动脉粥样硬化病史体格检查发现侧桡动脉搏动减弱或消逝部分病例主动脉瓣Word文档`区可听到舒期杂音或心包摩擦音心电图检查没心肌梗死的特色X线检查可见主动脉暗影增宽CT显示膜钙化移撕破膜瓣片表现为略呈弧形的线性负性影显示真腔与假腔MRI较CT易于显示膜瓣片及其全貌而膜钙化移这特***CT征歇脚在MRI图像上不可以够显示故综合CT和MRI各自的长处可提升主动抗脉夹层分别诊疗的正确性。急性心包炎急性非特异性心包炎和感染性心包炎经常存心前区痛它是最先出现的症状其程度和性质不轻者仅为胸闷重者呈缩窄性或尖利性痛可放射至颈部左肩左臂等吸气和咳嗽时悲伤加重可伴有干咳沙哑吞咽困难发热症症状心包摩擦音是心包炎的特异性征象如产生积液则心包摩擦音消逝代之以心包填寒症状心包摩擦音消逝代之以心包填塞症状心电图显示ST段弓背向下型抬高T波改变超声心动科为诊疗包积液的靠谱方法X线检查在积液量大时心脏暗影广泛性向双侧扩大心脏搏动减弱或不见。心脏神经官能症本症常有于女性和青年或中年人年纪~岁之间但老年人也可发病症状多种多样常有的存心悸呼吸困难心前区悲伤悲伤常为心尖葋左乳房下区刺痛或刀割样痛且多在静息时发生与体力活动没关同时伴有植物神经功能纷乱症状疲备失眠睡眠不深或多梦食欲缺少头痛等各样检查不可以够确立为器质性心脏病诊疗为除去性诊疗。六、纵隔及食管疾病急性纵隔炎较少见最常风的原由是食管损害(食管癌坏死异物损害食管窥镜创伤等)也可能为自觉性常在呕吐时发生也可因周边组织如肺胸膜腔淋奉承心包膜等的感染灶的直接延伸而惹起临床表现为胸骨后悲伤可放射到颈部伴有吞咽困难发热寒战气急和上腔静脉压迫症体格检查发现纵隔和颈部皮下气肿或颈部有压痛纵隔摩擦音若不提早治疗可发展为脓肿破溃到食管支气管或胸腔形成食管瘘X线为纵隔增宽或兼有纵隔气肿若有食管穿孔引起者钡剂检查时可见钡剂外渗到食管四周或胸腔CT和MRI图像上主要表现为纵隔增宽纵隔软组织可因炎症溢出而致CT值增高纵隔大血管胸腺及气管支气管边沿模糊不清;形成脓肿时CT和MRI均定位正确较大的脓肿或积液能够致寺四周脏器的压迫移位改变脓肿出现积气或液平。纵隔气肿系空气在纵隔组织齐聚常有原由为自觉性气胸特别是力性气胸胸部损害气管或食管穿孔偶发原由为腹腔游离气体经食管主动脉四周进入纵隔临床表现与纵隔空隙胸襟有关为胸骨后悲伤向双肩及两臂放射悲伤可因呼吸或吞咽而加剧伴有呼吸困难心动过速及窒息感体格检查示颈部软组织或胸壁有皮下气肿部分患者心尖部可听到清楚的与心跳同步的“咔哒”声(Hamman征)若空气未能从纵隔逸出静脉回流受影响则颈静脉怒脉搏快而浅和低血压X线检查可见颈部纵隔心脏及主动脉四周有条状透亮带CT示纵隔两旁及纵隔有气体影并可使用隔脏器官胸腺大血管食管及气管等呈分别状纵隔气肿在MRI上表现不如CT清楚。纵隔肿瘤种类颇多不论良性恶性均可因膨胀性生长而惹起胸痛多因肿瘤压迫神经肋骨胸骨所致并可陪伴其压迫症状如咳嗽呼吸困难声音沙哑吞咽困难及上腔静脉压迫征X线检核对依断很重要而CT和MRI能清楚地显示病变部位及与四周组织的关系。食管炎可由很多病因惹起包含感染化学性刺激物理性损害及继发于食管憩室肿瘤或贲门失驰缓症等病变临床表现为胸骨后炙烤样不适或悲伤伴有吞咽困难咽下悲伤食管吞钡线检查是诊疗的重要手段能直接察见黏膜病变对轻型病变判断有困难时须做活组织检查。七、横膈病变膈疝为腹腔或腹膜后的脏器经过膈肌裂孔或缺损部位进入胸腔所形成膈疝分为天生Word文档`性创伤性和食管裂孔疝各样类此中以食管裂孔疝为常有临床表现为上腹部不适或灼痛有暧气腹胀可惹起食管炎或溃疡有嵌立刻出现呕吐便血等X线钡餐和食管镱有助于诊疗CT上表现为突向膈上的含气囊肿物形如圆球或蘑菇状边沿圆滑齐整壁凹不平囊可有液于MRI可显示疝囊与横膈的关系诊疗较易。膈肌肿瘤多为继发性恶性肿瘤原发性很少临床早期可无症状巨大肿瘤可惹起下胸部悲伤于深吸气时加重入侵膈神经时可有肩部放身射痛亦有咳嗽咯血或气急肿瘤向腹腔生长可出现胃肠症状或肝区悲伤等X线检查示膈肌上下活动;恶性肿瘤入侵膈围较大或有广泛粘连时酷似高升的膈肌此时CT显示病灶密度常不平均MRI较CT显示更清楚而助于诊疗有时须开胸探查确诊。膈下脓肿及腹腔脏器疾病膈下脓肿是由周边脏器的感染直接延伸或淋巴转移而惹起以右边常有除浑身感染症状外还有下胸部悲伤并放射至肩部体检局部有压痛膈运动减弱X线检查患侧隔肌高升而固定膈下有气体及液平穿刺可抽出脓液而确诊。其余,腹腔脏器疾病中很多疾病可惹起胸痛如胆石症急性胰腺炎肝病脾栓塞脾四周炎等疾病惹起的放射痛,各样疾病有显然不同样的陪伴症状和体征以资鉴识。Word文档