下载此文档

髌骨骨折中医病历.docx


文档分类:医学/心理学 | 页数:约15页 举报非法文档有奖
1/15
下载提示
  • 1.该资料是网友上传的,本站提供全文预览,预览什么样,下载就什么样。
  • 2.下载该文档所得收入归上传者、原创者。
  • 3.下载的文档,不会出现我们的网址水印。
1/15 下载此文档
文档列表 文档介绍
该【髌骨骨折中医病历 】是由【夏天教育】上传分享,文档一共【15】页,该文档可以免费在线阅读,需要了解更多关于【髌骨骨折中医病历 】的内容,可以使用淘豆网的站内搜索功能,选择自己适合的文档,以下文字是截取该文章内的部分文字,如需要获得完整电子版,请下载此文档到您的设备,方便您编辑和打印。髌骨骨折中医病历髌骨骨折中医病历肆膄莃螀薄薈羆袅膁芄1/151髌骨骨折中医病历精选文档XX省XX市中医院(组织机构代码:xxxxxxxx-X)医疗付费方式:7中医住院病案首页健康卡号:第1次住院病案号:000000000姓名:某某某性别:11、男2、女出诞辰期1964年01月01日年龄53岁国籍中国(年龄不足1周岁的)年龄/月重生儿出生体重/克重生儿住院体重/克出生地河南(区、市)开封市尉氏县籍贯XX(区、市)XX市XX县民族汉族身份证号:000000000000000000职业农民婚姻21、未婚2、已婚3、丧偶4、离婚5、其余现地点河南(区、市)开封市尉氏县电话000000000000邮编475500户口地点:河南(区、市)开封市尉氏县邮编475500工作单位及地点:XXXXXXXXXX单位电话:无邮编475500联系人姓名:XXX关系:XX地点:南曹乡东黄庄村电话:000000000000住院门路::():2017年04月13日19:30时住院科别骨科病房1-3转科科别无出院时间:2017年04月22日12:00时出院科别骨科病房1-3实质住院09天门(急)诊诊疗(中医诊疗)左边髌骨骨折疾病编码门(急)诊诊疗(西医诊疗)左边髌骨骨折疾病编码实行临床门路::::::、:骨断筋伤、气滞血瘀1其余诊疗:住院状况:,,,、中毒的外面原由:摔伤疾病编码:病理诊疗:疾病编码:病理号::(副主任)Ⅰ助Ⅱ助合等级方式师离院方式1、医嘱离院2、医嘱转院,拟接受医疗机构名称:3、医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院,拟接受医疗机构名称:4、非医嘱离院5、死亡9、其余能否有出院31天内再住院计划1、无2、有目的:颅脑损害患者昏迷时间:住院前天小时分钟住院后天小时分钟住院开销(元):总开销(自付金额:)1、综合医疗服务类:(1)一般医疗服务费:(中医辨证论治费:中医辨证论治会诊费:)(2)一般治疗操作费:(3)护理费:(4)其余开销:2、诊疗类:(5)病理诊疗费:(6):实验室诊疗费:(7)影像学诊疗费:(8)临床诊疗项目费:3、治疗类:(9)非手术治疗项目费:(临床物理治疗费:)(10)手术治疗费:(麻醉费:手术费:)4、康复类:(11)康复费:5、中医类(中医和民族医医疗服务):(12)中医诊疗:(13)中医治疗:(中医外治:中医骨伤:针刺与灸法:中医推拿治疗:中医肛肠治疗:中医特别治疗:)(14)中医其余:(中药特别分配加工:辩证施膳:)6、西药类:(15)西药费:(抗菌药物开销:)7、中药类:(16)中成药费:(医疗机构中药制剂费:)(17)中草药费:8、血液和血液制品费:(18)血费:(19)白蛋白类制品费:(20)球蛋白类制品费:(21)凝血因子类制品费:(22)细胞因子类制品费:9、耗材类:(23)检查用一次性医用资料费:(24)医疗用一次性医用资料费:25)手术用一次性医用资料费:10、其余类:(26)其余类:说明:(一)医疗付费方式1、城镇职工基本医疗保险2、城镇剧名基本医疗保险3、新式农村合作医疗4、贫穷救援5、商业医疗保险6、全公费8、其余社会保险9、其余(二)凡可由医院信息系统供给的住院开销清单,住院病历首页中可不填写“住院开销”。髌骨骨折中医病历髌骨骨折中医病历肆膄莃螀薄薈羆袅膁芄4/:姓名:某某某年龄:53岁性别:男职业:农民住院号:000000000单位及地点:XXXXXXXXXXXXXX病理号:住院日期X光片号:出院日期共住院09天心电图号:住院时病情(简要病史、四诊大纲、阳性体征及主要理化检查结果):以“摔伤后左膝部伤心、肿胀活动受限1小时”为主诉住院。左膝部肿胀、畸形,压痛,纵向叩击痛,闻及骨擦音、涉及骨擦感,左膝关节活动受限。住院诊疗:(中):左边髌骨骨折(西):左边髌骨骨折住院经过(各级段主要治疗方法、包含药物、手术等以及治疗后病情变化):1、骨科常例护理,I级护理,易消化饮食。2、,恩赐患者红花针20mlqdivgtt活血化瘀,。3、辨证施膳施护,择期行左边髌骨骨折切复髌骨抓内固定术。4、圆满血常例、肝功、肾功、血糖、凝血四项、免疫八项等检查。5、恩赐患者中频脉冲对症治疗6、嘱患者注意歇息,避风寒,畅情志,食平凡。出院时状况(四诊大纲、体征及主要理化复查结果):患者未诉特别不适,一般状况可,心肺未见显然异样,腹平展软,其余阴性。患者要求出院,在经过科室议论及请示上司医师后不建议患者出院,患者坚持出院。出院诊疗:(中):左边髌骨骨折(西):左边髌骨骨折治疗结果:康复、好转、无变化、恶化、死亡、转院、自动出院√出院医嘱:1、注意歇息。2、增强营养。3、按期复查。4、不合时随诊。科别:骨床号:1-3主治医师:住院医师:2017年04月22日髌骨骨折中医病历髌骨骨折中医病历肆膄莃螀薄薈羆袅膁芄6/156髌骨骨折中医病历髌骨骨折中医病历髌骨骨折中医病历肆膄莃螀薄薈羆袅膁芄15/:骨科病房:1床号:3门诊号:/住院号:000000000姓名:某某某性别:男年龄:53岁职业:农民地点:XXXXXXXXXX术前诊疗:左边髌骨骨折。拟行手术名称:左边髌骨粉碎性骨折切复髌骨抓内固定术。术中和术后可能发生的不测及常有并发症:1、可能出现麻醉不测引起生命危险。2、可能损害血管、神经引起肢体功能阻拦。3、可能出现切口授染,切口缓慢愈合或不愈合及败血症。4、可能出现术后内置物断裂或许松动造成骨折端延缓愈合或许不愈合或畸形愈合。5、可能出现术后传染甚至出现骨髓炎。6、可能出现心、脑、肺栓塞而危及生命。7、可能出现术后左膝关节活动时伤心。、其余不测并发症。固然采纳各种预防措施,但仍有发生上述状况的可能,请机关及家属谨慎考虑、对手术有什么建议、可写在下边,忧如意手术请予署名。家属署名或自己署名:负责同志署名:主任或主治医师署名:主管医师署名:2017年04月15日髌骨骨折中医病历髌骨骨折中医病历肆膄莃螀薄薈羆袅膁芄9/:手术记录住院号:000000000姓名某某某性别男年龄53岁手术日期:2017年04月15日手术前诊疗:左边髌骨骨折实行手术:左边髌骨骨折切复髌骨抓内固定术。术后诊疗:同上已实行手术:同上手术者:XXXXXX助手:XX护士:XXX捍卫:XX麻醉式:腰麻+增强品名:用量:麻醉者:XXX手术开始:09:00手术完成:10:30合计时间:90分钟麻醉开始:09:00麻醉停止:10:30合计时间:90分钟标本检查及送检物:无手术所见:左边髌骨粉碎性骨折手术经过:麻醉奏效后患者取平卧位,常例消毒铺巾,止血带驱血至600mmHg,以左边髌骨为中心,做一长约5cm横向手术切口,挨次切开皮肤、皮下组织、裸露骨折断端,见髌骨粉碎性骨折,清理骨折端并复位,见对位满意,查固定坚固对位优异,,并用钢丝做张力带将髌骨固定,取中号髌骨抓固定,查骨折端固定坚固对位优异。后盘点器材及纱布无误后,频频冲洗切口,植入引流管,逐层缝合切口,无菌敷料覆盖,加压包扎。手术顺利完成,患者安返病房,术中出血约50ml,无输血,术中输入液体1000ml。记录者:XXX髌骨骨折中医病历髌骨骨折中医病历肆膄莃螀薄薈羆袅膁芄11/:住院号:000000000科别:骨病房:1床号:3医疗保险号:骨科住院病历(第1次)过敏史:无姓名:某某某性别:男年龄:53岁籍贯:XX省XX市职业:农民婚配:已婚民族:汉族身份证号码:000000000000000000此刻地点:xxxxxxxxxxx邮编:475500住院日期:-19:30联系人姓名:XXX与患者关系:父子病史采纳日期:-20:00联系人地点:同现地点电话:000000000000病史表达者:患者自己主诉:摔伤后左膝部伤心、肿胀活动受限1小时。现病史:1小时前,患者因地滑不慎摔伤,致左膝部伤心,肿胀,畸形,左膝关节活动受限,无昏迷及恶心呕吐,随即拨打我院抢救电话,车接住院,门诊检查后以“左边髌骨骨折”为诊疗收入我科。自觉病以来,患者神志清,精神差,饮食少,睡眠差,大小便正常。既往史:向来体健,无“高血压”“冠芥蒂”、“糖尿病”等病史,无“肝炎”、“结核”等传患病病史,没心、肾等系统疾病史,无输血及献血史,无药物及食品过敏史,预防接种随社会进行。个人史:生于祖籍,无外处久居史,生活条件一般,无疫水接触史,无疫区生活史,日吸烟20只,酒少许。婚姻史:22岁结婚,爱人体健,夫妇感情友好,育3子均体健。家族史:无遗传性疾病史,无家族性传患病史。病人承诺及申明:以上信息由自己供给,如由此引起的争议或与事实不符,不利结果自己自觉肩负。病人或其受权人署名:望闻切诊:发育正常,营养中等,神志清楚,伤心病容,面无人色无华,目光光明,双目乏神,精神不振。舌质淡,苔薄白。语言有力,语言清楚,呼吸稍浅数,无异样气味。左边髌骨肿胀,畸形。脉弦紧。体格检查T:℃P:77次/分R:19次/分BP:130/80mmHg一般状况:神志清楚,发育正常,较消瘦,自动体位,检查合作。髌骨骨折中医病历髌骨骨折中医病历肆膄莃螀薄薈羆袅膁芄13/:温度正常,稍苍白,浑身皮肤黏膜无黄染,无出血点,无蜘蛛痣、皮疹。淋奉承:浑身浅表淋奉承未涉及肿大。头部头颅:头颅无畸形,无压痛及肿块,头发色黑,有光彩,分布平均。眼:眉毛无零落,无倒睫,眼睑无下垂、水肿及内外翻,联合膜无充血、出血及滤泡。巩膜未见黄染。角膜透明,双侧瞳孔等大、等圆、对光反射、调理反射存在。耳:听力正常,外耳道无流脓,乳突无压痛。鼻:无畸形,中隔无偏曲,鼻畅达,无异样分泌物,鼻旁窦无压痛。口腔:无特别气味,唇无发绀,齿摆列整齐,无蛀牙,牙龈无红肿溢脓,舌苔薄白,咽部轻度充血,后壁无滤泡,声音无嘶哑,腮腺无肿大。颈部:颈项无伤心,无双上肢放射伤心,甲状腺无肿大,气管居中,颈静脉无怒张,胸部:胸廓平展,胸壁无压痛,胸壁静脉无曲张,乳房扁平,废弛,无硬结。无皮下捻发感。肺脏:视诊:呼吸运动双侧相等,呼吸较浅快,节律规则。触诊:呼吸运动正常,同样,读音震颤双侧对称,无胸膜摩擦感。叩诊:双肺呈清音,右肺尖宽3cm,左肺尖宽4cm,右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处罚别为第6、第8、第10肋间,两肺下缘挪动度约2cm。听诊:双肺呼吸音稍减弱,双肺未闻及干湿罗音,未闻及异样呼吸音,语音传导减弱,未闻及胸膜摩擦音。心脏:视诊:心前区无隆起,心尖搏动在左边第5肋间锁骨中线内1cm外最显然。搏动范围2cm。触诊:心尖搏动地点同上,无抬举感,未涉及震颤及心包摩擦感。叩诊:心浊音界以下所示。右(cm)肋间左(cm)2Ⅱ23Ⅲ44Ⅳ5Ⅴ/1515髌骨骨折中医病历

髌骨骨折中医病历 来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.

相关文档 更多>>
非法内容举报中心
文档信息
  • 页数15
  • 收藏数0 收藏
  • 顶次数0
  • 上传人夏天教育
  • 文件大小71 KB
  • 时间2024-04-17