新手总结出的一套基层根管治疗流程.pdf

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】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。:..月15号从新乡中心医院结束实****随即应聘加入了现在的新乡彦明口腔,一次偶然的机会点开了KQ88,看了赵廷旺老师的现代化根管治疗视频,从此开始喜欢上了根管治疗,喜欢上了大锥度的机用镍钛挫。虽然门诊当时并没有开展现代化的根管治疗,因为是基层,收费跟不上,意识跟不上。7月15号在老板的大力支持下于某宝买了一套山寨的protaper挫,开始慢慢研究其用法。通过网络视频的学****文献的阅读,KQ88上各位老师的解答,总结出了一套属于自己的根管治疗流程,以前做治疗总是很慢,后来发现,有了标准的流程,心里思路清晰,做治疗效率提高很多。非常感谢KQ88各位老师对我的各种提问做出的耐心的解答,感谢赵廷旺老师对于我现代化根管治疗的启蒙,如果赵老师来郑州开课,我一定帮老师做推广宣传,哈哈。废话不多说,进入正题。首先,是,术前片真的很重要。一个好的平行投影,可以大致判断冠方到髓室顶的长度,根管的长度,牙根的数目及走向。特别是对于我这种刚踏入临床没多久的新手,术前片尤为重要。如果是一例弯曲根管,我就很自觉的转给上级医师了,毕竟自己几斤几两还是要知道的,先做好简单病例,再去挑战难度病例更安全一点。这里我们只需用到一台X光机,一张胶片。目前用的是椅旁式的,用的胶片,还没有配上数字化的。:..因为没有橡皮章,就不说橡皮章了,这个以后会慢慢上,争取不耍流氓~打麻药,一般用斯康杜尼或者碧蓝做局麻是没问题的,先干燥,粘膜消毒。涂布表麻膏。表麻膏的效果真心一般,主要还是起个心里暗示的作用。给顾客讲这个表麻膏是美国进口的,效果非常好之类的话,让顾客“感觉”非常有用,降低其紧张感。:..北方的天气是有点冷了,可以让助手把麻药握在手心里暖一下,降低患者不适感。注射的时候注意和患者沟通,可以给他说有点涨,有点皱,有点不舒服,但是不会疼。进行多点注射,可以取得比较好的麻醉效果。如果效果不好,开髓时可以再加一针髓腔注射,如果穿髓孔大了,就用棉球包在注射器周围,增大压力,至于效果,嗯,聊胜于无。其实基层的话,无***失活剂用的是比较广泛的,有时候麻醉效果达不到的话,我也会选择失活法,不让患者疼是最主要的,只要不疼,什么都好说。接下来就是开髓。开髓是重要性我就不再赘述了,先附上一张赵老师博客里的开髓点图。注,如果邻面有龋坏,先把腐质去净,玻璃离子或者复合树:..:..因为有了术前片,开髓变得简单了一点点,我一般用登士柏球裂钻:..在片子上测量一下再进行开髓,根据片子上的长度减去1MM的安全距离,开始开髓!据一些人调查(牙合)面到髓腔的距离,大概都在7MM哦。感受到落空感或者到了预测的长度,就开始用登士柏ENDO-Z:..么选球裂钻,还是根据个人喜好吧。:..还有一种比较安全的开髓方法,是我们王主任教给我的,用裂钻或者金刚砂车针,沿着髓腔的大致形态开髓,比如下颌6,就画一个尖端朝向远中的三角,向下开到一定程度,三角中的牙体自然脱落了,髓腔就暴露出来了,两种方法都很可靠,根据自己喜好选择。关于开髓车针,登士柏ENDO-Z是一款钨钢车针,在赵老师的课里也听过介绍,这一款是尖端无沙的安全车针,同时这一根车针成本稍微高一点,不过因为是钨钢的,十分耐用,用该车针修出来洞壁比裂钻或者球钻提拉法做出来的更光滑,因为顶端无沙不会穿髓,破坏髓室底,特别适合于我这种新手。给大家推荐一种低成本的方法,把绿标大颗粒车针顶端的沙,用低速打磨机磨:..:..前两张是在吧台拍的,最后一张是在电脑桌上拍的,手机像素比较渣,不过可以看到车针尖端明晃晃的,证明沙子是磨掉了,可以放心使用!穿通髓腔后,我一般先用1%次***酸钠冲洗一下,用DG-16探针探查根管口,特别是对于钙化根管,效果是比较好的,根管口是往下有阻塞感的,髓室底就是很硬,探不动。登士柏DG-16探针是比较贵,不过是固定资产,轻易也用不坏,可以考虑入手一只。如果没有DG-16探针又不想置办的话,可以用探针稍加改装一下,因为我也没改装过,就没有图了。也可以用次***酸钠浸泡髓腔,看到发泡的地方,就是根管口的地方,或者用染色法,根据情况选择。找到根管口后,根据刚才术前片上的长度,稍微疏通一下根上2/3,不用疏通到根尖,特别是死髓牙。看一下根管的具体走向。接下来就是建立直线通道。直线通道对于避免侧穿,减少器械的磨耗,都起到了很好地帮助。可以用maniG钻:..protaper里的:..(或者S3的SU,目前刚入门,还没有用过S3,转速比protaper快一倍,我还慢慢的来,心急吃不了热豆腐。)都可以做到比较好的效果,后者的成本稍贵一点,根据情况使用了。用protaper一定要蘸一点EDTA:..EDTA在根管预备和冲洗的时候会再详细说一下。同时使用期间注意多冲洗。避免碎屑堵塞根管,或者一会预备的时候超出根尖孔,避免术后不良反应。再说一下,登士柏有一款专门的直线通道车针,可以用100-200次,价格也比较适中,不知道哪位老师用过,效果如何。今天就先写这么多了,只是自己一些临床工作中的总结,不敢说是标准,只是感觉这是自己走了一些弯路才总结出来的,发出来和大家交流一下,希望可以多多少少帮助正在路上的人,也希望通过交流可以找到自己的不足尽快弥补。我一直感觉工欲善其事必先利其器,又因为是新手,所以我对工具的依赖性是很大的,正是如今有了这么多方便的器械,才能使新人能够更快的成熟。:..有很多细节的地方没有写到,实在写不下了就在标题后面加了个(上),如果这一次还写不完,就得再加个(中)了。文章发出来得到了很多老师的点评,认可,鼓励,十分感谢大家,KQ88真的是一个非常好的平台,使我们这些小地方的人也能开阔眼界,长了见识,学了知识。在视频区,足不出户就可以看到很多讲座,操作。在病历展示区,有不懂的问题在评论区提问,老师们也会很耐心的给我解答。真心希望我们KQ88越办越好。进入正题。开髓后有的老师就直接讲了,关于大家就描写的比较少,以至于我在拔髓上吃了不少苦,残髓着实让人头疼,不过万幸,有得病例在做完充分的预备和冲洗后,基本上就没多大问题了,这可能也是大家不太爱讲拔髓的原因吧。拔髓就肯定要用到拔髓针,目前我在用的拔髓针有两款,一款是mani不带柄拔髓针,需要自己接一个手柄。:..一款是登士柏带柄拔髓针,:..这一款分为不同型号的,我比较常用这个,不用接手柄很方便。一般是用15和20号的,手感不错,基本可以满足大部分病例。使用拔髓针的时候,根据术前片根管预估长度的2/3,不要过度深入,以免超出根尖孔导致器械分离,每次拔髓后可用1%次***酸钠或3%双氧水大量冲洗。拔髓时我一般不会直接使用拔髓针进行拔髓,拿出登士柏C+挫:..登士柏预弯器:..预弯后(虽然这个预弯器有点小贵,不过是可以高温消毒的,比用手预弯时要无菌一点,角度更柔和一点,自己用手或持针器弯,搞不好就成直角了,增加了器械分离的风险)蘸一点EDTA稍微疏通一下根管再放入拔髓针。据说EDTA可以使牙髓更容易完整的拔出,我目前刚用没多久,感觉效果不是很明显。至于疏通也是为了防止器械分离。关于残髓也是让我头疼了很长一段时间的问题,可以用FC做一下甲醛浴,可以像于晓亮老师讲的,往根管内输送一点表麻膏,%次***酸钠冲洗浸泡一下,可以用快速止疼剂滴入根管止疼后再拔髓,各种方法都可以。我在做的时候,一般情况下,失活后牙髓还有活力,就再封一次失活,如果是首次局麻后的复诊还有残髓,就再补一次局麻。只要和患者讲清楚,大部:..一次局麻下的根管预备和根管冲洗做好了,很少还会有残髓炎症状。根管预备和根管冲洗,因为这两个是同时进行的,就写在了一起。先附一张protaper示意图。操作系统的话,protaper是转速比较适中的,比较适合新手来用。(图片来自彭斌老师的《根管治疗图谱》):..前面在的时候,就用C+挫把根管的上2/3疏通了一下,可以进行一个初步的预备了,用15号手用锉:..EDTA用捻的手法把根2/3预备一下(捻的感觉就是像手上沾了一点印膜材,左30°右30°的来回搓)。下一步就是S1,,S2,。这几步的预备,视情况而定,大部分情:..:..预备时勿施加压力,每次使用都要蘸着EDTA使用,protaper尖端是有引导功能的,他会顺着自己往下走,只要负责提拉就行了,每提拉2-3次,拿出来用酒精纱布擦拭挫上的碎屑,用1%次***酸钠充分冲洗,冲洗要尽量深入,用食指加力。说到冲洗液,一般常用的就是1%次:..和2%洗必泰。两者切忌不要交替使用,会产生红色沉淀。:..这个是百分之十的原液,就蒸馏水1比10稀释,配置成1%次***酸钠,味道比较大,有时候就用双氧水和盐水或蒸馏水交替使用,用的时候让助手在旁边准备好吸唾管和三枪,把冲出来的液体一边抽吸一边冲水稀释。这一款是在某宝上看到的,据说是花香84~看网友的博客发现有人讲可以用84按一定比例稀释做冲洗液的,心想用这一款清香型的84稀释后使用,:..:..这个怎么说,其实买的有点不对,赵老师推荐的是葡萄糖酸***己定,那个直接和蒸馏水稀释就可以了,这个醋酸***己定稍微复杂一点,2g粉需要20-30ml的75%酒精做溶媒,再加70-80ml蒸馏水。不过加了酒精,可能杀菌效果更好一点,我心里这样安慰自己。结果味道超级苦,我一般做末次冲洗用,或者制备桩道的时候冲洗用,也用它封过几次药,效果一般。曾经买过一只皓齿的冲洗针头,后来不知道放哪了。看了于晓亮老师博客里关于冲洗针头的教程,也试着做了一只冲洗针头,效果也挺好。(这是我们门诊陈主任做的。)接下来就是预备根尖1/3。充分冲洗过后,连接好根测仪,(这里稍微加一点,如果下一步要用根测仪,末次冲洗最好使用蒸馏水,不会影响测量仪的准确性)根管干燥一点,但也不要过分干燥。我目前用的是登士柏propexPIXI:..根测仪是花了些钱钱装备的,以前看过ZML80老师的《基层,不是理由》这则文章,给当时正处于迷茫期的我很大的启示,让我少走了很多弯路,借鉴前辈的经验,跟我们王主任商量了一下,最终敲定了这一款测量仪。用15号手用锉放入根管内,要稍微有点阻塞感,如果很空旷的感觉,就加大一号进行测量。开始测量长度,一边捻一边看测量仪,,放好橡皮圈,拿出来,,确认工作长度。说到橡皮圈想起来,如果你的橡皮圈参照物是薄壁弱尖,那就进行调颌处理,以免造成意外导致工作长度丧失。接下来就是S1,S2,制备根尖区,注意提拉,不要分心,避免超出根尖孔。每一次:..一个号后用10号手用锉到达工作长度回挫一下,再次冲洗。最后开始成型,我一般先预备到F1,。如果感觉预备的时候,根尖区的阻力不大,或根据试尖情况,就再加一个号,预备到F2,,每次换号注意回挫,冲洗。基于逐步后退法的理论,牙髓炎病例预备到F1,是没问题的。如果是根尖炎我会预备到F2,根尖周炎预备到F3甚至手用锉预备到35号40号,不过有时候也只是理想状态下,有的根管本身直径就比较大,比如上颌67的颚侧根,如果预备到F1大部分是不够用的,又比如下颌6的近中颊根,预备到F3又显得过度,反尔会增加牙根隐裂的风险。:..分离就麻烦了。)我做完这一套步骤的话,前牙的话用40分钟左右,双尖牙1小时左右,磨牙就要用1小时30分钟左右了,这时候患者就已经很累了。前牙的话根据患者的耐受情况,我会选择性的做一次性根充,后牙的话,患者一直张口已经很辛苦了,毕竟是民营门诊,患者的体验度也很关键,再加上如果是重度感染患者,这时候就选择了。我一般选择氢氧化钙加碘仿,(也有选择CP加碘仿或者FC的时候,酌情处理吧,FC一定要放球,蘸干,切忌放置于根管内,切忌湿润。)调:..螺旋输送器充满整个根管系统。:..一定要充满,氢氧化钙不像CP/FC可以挥发起效,它是通过和牙本质接触才起效的,一定要充满。螺旋输送器可以接机扩马达使用,转速调到200转,一定不要接触到隔湿棉花,一定。(还有一款双螺旋输送器,不知道哪位老师用过,效果相比怎么样。)再用小棉球蘸上玻璃板上剩余的药置于髓腔内,暂封膏或暂封条双层暂封。我不是太喜欢用慢干的氧化锌,很多患者给我反映太辣,以前还把一个小朋友辣哭了,后来就再也不用了。本来想一口气把根管充填写完的,但是回头一看,篇幅也比较长了,就先写到这里吧。最后总结一下,冲洗非常非常重要,因为用的是大锥度,切削下来的牙本质碎屑比用02锥度手用锉要多的多。大量,多次,深入,食指加:..回挫,避免碎屑堆积在根尖孔。做根管治疗的时候,思路一定要清晰,操作一定要到位,不要过度操作或重复操作。不仅耽误了时间还没有起到效果,延长了病人的张口时间,还降低了患者的体验度。我目前正处于这个阶段,没有策略性。不过我一直相信,规范化操作,可能一开始用时很长,熟练后会越来越快,越做越好。不规范的操作,可能一开始用时很短,熟练后也是越做越快,但未必会越做越好。尽管目前并不能达到完全标准化,但是我会努力,一步一个脚印向标准化操作流程迈进!:..年,种植才是潮流。其实说出来不怕大家笑话,2014年之前,我根本不清楚什么叫根管治疗,对根管治疗的概念很模糊,13年我在老家口腔医院实****的时候,学的都是干尸(髓)术,我见过很多治疗后又起“瘘管”的,见过很多因“瘘管”被拔除的牙齿,从那时我心里一直觉得,“瘘管”是很严重的,是治不好的。直到14年认真学****了理论课,到了新乡中心医院实****才真正认识到了什么叫根管治疗,原来瘘管是可以治愈的,原来很多牙齿是不用拔除的,再到后来看了赵廷旺老师的现代化根管治疗视频,才真正认识到了什么叫现代化根管治疗。顿时感觉没有知识真的是一件很可怕的事情,我不甘心落后,闲了就看书,看视频,把赵老师的视频挨个看个遍,有时候一个章节看好几遍,看各位老师的博客,自己总结经验,一直到现在。说了这么多,也是想告诉大家,即使我们身在基层,也不要忘记学****可能我们学历不高,可能我们条件不好,可能我们很多硬件达不到,但我们可以一点一点的进步,只要不丧失学****能力,我们就会在成功的路上越走越远。进入正题,。赵老师讲过,只要前面的每一步都做好了,根管充填自然水到渠成。之前所有的努力,也是在为根管充填做铺垫,目前门诊还没有开展热牙胶充填技术。我用的是登士柏0406锥度牙胶尖和protaper专用牙胶尖做冷侧方充填或单尖法充填。:..右下角那一盒是专用的,超级贵!好像和成型挫的锥度一致的,目前就用过一次,是一个右上3的一次性根充病例,一般3-5根管的病历根本不舍得用~以前也用过04锥度主牙胶尖+02锥度副尖冷测压充填,后来看一些文献和视频,里面介绍了各种充填方式根尖区的显微图,总结出06锥度牙胶尖单尖法的充填效果和冷方测压充填以及热牙胶垂直充填的效果相差不大,既然都可以解决问题,那我们就选择一种简单快捷有效,最适合基层的方式。所以这几天就一直在研究单尖法充填。试尖时,把牙胶尖在尺子上比好工作长度,用手术刀画一个横道,做一个标记再放到根管内。:..在做侧方充填的时候,主尖的实际长度,,这一点在侧方加压中尤为重要,难免在侧压中会把牙胶尖压下去一部分,特别是我这种新手~这里还牵涉到一个根管充填的概念,“宁欠勿超仁者见仁智者见智吧。试尖时大致有3种情况。:..1,恰充。标记点和参照点相对应。根尖区反馈有阻塞感,这种感觉,就像赵老师讲的,感觉下面有什么东西在拉着这根牙胶尖,不会很容易就拿出来,那么这就OK了。2,欠充。标记点还未到参照点。已经下不去了,有阻塞感了。先找问题,。。。解决方案。,看尖端有无翻折,没有翻折,那就可以排除,有翻折,那再换一根。,牙胶尖不合格也属正常,不同品牌的制作工艺中和不恰当的运输保存,都会造成牙胶尖的变形。(怎么看牙胶尖是否合格或怎么修整,下面会写道,需要借助一样工具),再次测量根管长度,确认根管长度,重新预备。3,超充。标记点埋入参照点以下。在牙胶尖到达参照点时,根尖毫无阻塞感并且可以再往下走。先找问题,。2,过分预备,超出工作长度的预备,导致根尖孔的抵抗形态破坏。解决方案。,同上~~。2-1,再次测量工作长度,确认工作长度,加大1个号的预备,比如刚才预备到F1,现在预备到F2,预备后再次试尖。2-2,此法建议在局麻下进行。就是把超出部分的牙胶尖用刀片截断。我们取一根20/06锥度牙胶尖,在尺子上量好,用探针或手术刀做首标记(标记还是要正对你的视野,不用划一圈,一个小横道就行。)放到根管内,一直放到有阻塞感,再根据参照点,在牙胶尖上做二次标记,取出来,测量好二次标记和首标记的距离,用手术刀片将尖端截断。如果不好测量,就拿一根新的牙胶尖,尖端比对首标:..~:..这里有一个小操作,赵老师在博客里也见过,叫定制主尖。如果需要截断的是1MM,,只要稍微多一点就可以。把牙胶尖尖端放到热水中快速拿出来,放到根管内加压,就可以做出一根比较符合根管形态的牙胶尖,值得注意的是,我们做好一个标记,一会在根管充填时,还是要根据这个标记来放置牙胶尖。根管是弯曲的这个大家都知道,通过试尖拿出来的牙胶尖就可以发现,如果根管充填时没有按照刚才的标记点放置牙胶尖,那么定制就完全没有意义了。这感觉就像我们在做种植修复的时候,一些后牙我们会用到封闭式取模,在最后把转移杆放置到印模中时,也是要把平面对应的放置到印模阴模中的平面。每个面都不一样,中间那一颗的平面就是参照点,如果放错了肯定会出现问题,一样的道理。:..当当当当~牙胶尖测量尺,这个就是刚才讲的,测量牙胶尖是否合格,修整合格牙胶尖的必备工具。尺子不同型号的直径孔~从20-140都有~比如你想看20号牙胶尖是否合格,就把20号牙胶尖放到尺子上20对应的金属圈内,超出来就是多余的,不合格的,用手术刀片修整一下就OK了。:..1根有问题。某品牌的就相对来说就差了:..35号的牙胶尖,可以用30号牙胶尖放到35的金属圈内,把超出来的部分修掉,就是一只35号的牙胶尖了。这小小的一把尺子,就算是总代给货,也是105元~不过我却感觉,它为我省了很多钱~35,40号的牙胶尖是比较少用的,有了它,我就不用备35,40号的牙胶尖了,直接用30号牙胶尖就可以修整出来。还有更重要的一点,手用锉在用的时候,一般都是尖端解螺旋,或者用的时候不小心,把尖端翻折了,这种挫常规来讲是需要丢弃的,强行使用会增加器械分离的风险。弃之可惜,用之怕断。但是有了这把尺子,如果20号手用锉尖端翻折了,根据翻折的长度,放到25或30号的金属圈内,最好记号,拿出来截断,基本就:..25或30号挫用了,就算当不成标准的号,当成23,27,32这种半号挫也是好的。只要操作得当,不容易将金属圈损坏。试尖结束后。用椅旁X线机拍片,这一次的拍片,主要是为了看牙胶尖的尖端是否翻折了,-2MM(根据年龄来判断,年龄越大数值越高),并不是看牙胶尖是否完全到牙根顶端,大部分的牙根,根尖孔的位置并不在牙根顶端。把牙胶尖取出来放到75%酒精或1%次***酸钠里浸泡消毒,备用。一定要按顺序放好,千万别弄乱。因为是胶片,在助手洗片的时候,我们就可以做超声荡洗了。:..目前用的是这一套,没有很贵。以前用的是D5,不过那个没有供水壶,不能用次***酸钠荡洗,这个相比就好一点。说到这讲一个趣事,刚到门诊的时候,我发现医生都是用G模式洁治,我就问他们P模式是做什么的,他们说不知道,我就去问我医院的老师,我老师讲可能一个龈上,一个龈下,一个根面平整吧~从此以后我给别人做洁治,3个模式挨个用一遍,到后来看了ZML80老师的博客,才知道最后那个E模式是做根管荡洗的~就翻了半天库房,在一个角落里找到了荡洗夹针器和荡洗挫~用的时候水要开大,功率在1-5档就可以,不要接触根管壁,提前试挫,一定要拧紧,有一次没拧紧,挫直接就飞出来了,吓得一身冷汗。每个根:..1-2分钟即可,用1%次***酸钠效果最好。如果是用次***酸钠荡洗,接蒸馏水再荡洗一遍,这么做一是为了置换根管内的次***酸钠,避免一会用洗必泰冲洗造成红色沉淀。再者是为了清理管道,次***酸钠是会对洁牙机管道有腐蚀作用的。用2%洗必泰冲洗,再用95%酒精打到每个根管里,记得用小棉球放在牙齿周围,别让酒精刺激黏膜。等一小会,用纸尖干燥。这时候片子也出来了,没有超填,-2mm以上。OK!可以开始充填了。根管封闭剂推荐树脂类的,流动性好,封闭性好。金属刀用干手机加热后再调拌可以增加数值封闭剂的流动性。用螺旋输送器(如果有双螺旋输送器更好)输送到根管内,缓慢的输送,上下提拉,避:..镍钛侧压针测压一分钟,增加牙胶尖与根管的接触面积和摩擦力(虽然并不会有太大用,聊胜于无吧),以免熔断时带出来,用小号刮匙熔断后再用小头充填器加热后,放到根管口往下做一个垂直加压,增加冠部封闭性。我的****惯是充填完一个根管就熔断一个,避免对别的根管充填带来阻碍,特别是像MB2这种,两个根管距离很近的。做完所有的根管充填,再用松风玻璃离子双层充填,我以前做过一个小实验,做双层充填要比大块单层的充填更密实。如果需要打桩就在髓腔放一个75%酒精棉球,捏干后放入。即使是下一次要打桩,也不推荐用暂封膏暂封,避免诊间的微渗漏导致根管治疗失败。然后我们的就结束了,术后交代一下医嘱,不要咬硬物,保持好口腔卫生,做一下口腔知识宣教也是有必要的。到这里,我们的根管治疗就初步结束了,为什么说是初步结束,前一段时间在三门峡听过黎曙光老师的课,里面讲到,冠渗漏是诱发根管治疗失败的关键因素,不完善的冠封闭是治疗失败的主要原因,其影响比根尖封闭更为重要。所以牙体修复,也是根管治疗中的一部分。但对于牙体修复,我目前还没有做过几例,可能要过段时间才能和大家分享了~一边总结一边修改,一边修改一边在进步。在学****的道路上,可能我不是那个最聪明的人,但如果可以,我会成为那个最努力的人。做好每一步,把握好每一个细节,说起来容易做起来难,还需要在工作生活当中慢慢去体会。我始终相信,只要明确了目标,朝着目标努力,尽管这过程中会有各种阻力,只要自己不放弃,总有拨开云雾见日月的那一天。