二级综合医院评审标准(医技科室质量管理).pdf

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(技)初级以上职称;⑴、⑵、⑶、⑷每项不达标⑷病理医、技岗位和专业应对口,~、⑴~:[1分]理申请单:分;第⑵⑴外检组织学诊断;⑴⑴~⑵细胞学诊断;断;分,第⑵⑵细胞学诊断;技术:[]:⑴开展组织化学特染5种以上;⑴免疫组织化学及⑵开展免疫组织化学工作,须具备常用抗体组化实验室;15种以上⑵免疫组织化学及组织化学特染切片:..1.⑴规章制度不健全,(总面积不少于160平米)~;⑵[1分]⑴病理标本巨检及取材室;⑵;⑶特殊染色及免疫组织化学实验本工作仪器、设备全、~;⑶室;⑷病理诊断室;⑸细胞学制片室⑹、病理诊断和技术档案及资料室;~、设备:[1分]⑴光学显微镜;⑵⑴分2.⑴对《规范》和《指南》片机;⑶脱水机;⑷包埋机;⑸~;⑵未使用10%护设施:[]⑴安装通风装置和空调;⑵考书;⑵《临床技术中***.⑴未安装下吸风式大体标本取材台;-病理学分执行室内质控评价酌扣参考书:[]⑴近五年出版的病理诊断及册》、《~;⑵记录不全或技术专业参考书⑵《临床技术操作规范-病理学与管理指南(试行)》~》和《病理科建设与管理指南(试行)》和《临床诊疗指南-⑶《临床诊疗指南-病理学分册》病理学分册》分5.⑴、⑵:..《医《医疗废物管理条例》的规定[]疗废物管理条例》的规定:..1.⑴查阅科室各项规章制度;⑵查阅病理诊断和技术操作规程;⑶考查科室医技人员对规章制度、,以及执行情况落实情况[2分]、贯彻和落实《临床2.⑴考查科室医、技术操作规范-病理学分册》和《病理科建设与技人员对《临床技术管理指南(试行)》的情况[]-病理学分质控检查:每季度一次抽检制片及诊断质量,册》和《病理科建设并有评价分析记录[分]、室内及与管理指南(试行)》5分按照《规范》要求,及时、准确发出。一般情室间质控的掌握程度,并检查况下,石蜡包埋、HE染色病理诊断报告应在5执行情况⑵检查送个工作日发出[]、设备和试剂检标本固定液是否使用与保管[]⑴应定期检查科内的仪使用10%中***马器和设备,并有使用、维修和保养等完整记录;林,现场测pH值3.⑵对有毒及易燃、易爆试剂有专人保管,;5.⑴检查仪器、设备使用、维修、管理等记录;⑵检查试剂使用、管理记录,了:..措施和落实情况:..、:[4分]⑴要求组织切面完整,厚薄均匀(石片20例、和细胞学蜡切片3-5μm),无刀痕、裂隙、颤痕,切片涂片10例进行制片平坦无皱褶、折叠,无污染物,无气泡、.⑴石蜡切片制片质量未达标,适当无外溢,透明度好,~;⑵细胞对比清晰,裱贴位置适当,编号清晰;⑵常规制片记录;3.⑴检学涂片质量未达标,每例酌扣石蜡包埋HE染色片的优良率(甲、乙级切片所、病理制查切片、~;⑶总体切片优5分占的比例)≥90%:[]~⑴石蜡切片制备时限≤2个工作日;、资料保存时间登记;,蜡块和病理申请单等档案资料保存制度:[⑵;⑴、⑵、分]⑴石蜡切片、阳性细胞学涂片、蜡块和病片、蜡块的房间;⑶⑶理申请单等档案资料保存时间为15年;⑵具检查切片柜、晾片备储存病理切片、蜡块和病理申请单等资料的柜、蜡块柜和档案资房间;⑶具备切片柜、晾片柜、蜡块柜和档案料柜资料柜:..(:[]石蜡切片疗前小活检为主)诊断与专家组检查诊断的符合率≥95%.⑴病理诊断原则性错误,:[];⑵≥95%,但影响治疗,、病理诊石蜡切片病理诊断发报告资质:[]⑴石蜡切片由主治医分;⑶(包括主治医师)签发;⑵;,查病理申请单30由医师以上(包括医师)签发;⑶⑴、⑵项份,参照《,第⑶操作规范-病理学分与巨检描述规范化[]册》,检查巨检描述和病理报告书写:..1.⑴核查是否参加市病理质控中心培训和市病理学分会举办的专业学术活动、规定的专业培训;⑵检查是否参加各级临床病理讨论会、[1分]⑴、⑵项不达标各酌扣及专业教学工作;⑶[]~;第⑶、省(市)级学术会议或学术期刊发表学术论文两篇以上三(五)医学影像学质量管理(30分)[放射质控中心]评审项目应得分评审内容检查方法评分标准:..“放射诊疗许可证”、“大型医用设备配置许可证”。,实行放射科主任对影证。,属于违法、违规,像检查(CR、DR、CT、MRI、DSA等),科内人一票否决,扣全部30分。、科室组领导与管理。4分员名录,查排班表,、科内人员名录、。班表各项扣1分。验(。践;从事MRI诊断应具有两年以上CT诊断实践;与培训经历。从事介入治疗需经市三甲医院半年以上培训)。(常规X线、CR、DR、CT、MRI、介入诊断和治疗)医技人员综合读片制度。、记录与读片制。(CT、MRI诊断)与手术、病理诊断或出院诊断对照资料与统计。2、、资料存档保管制度。(专职)设备保养维修管理人员,保证设备正常运转。、实****教学、和在职培训计划,有业务学****计划。,并有必要的设备和药品(建立导管室规章制度,消毒隔离制度。放射介入治疗应建立相关的临床管理制度):..。。,开展临床随访。与记录。,定期检查,。。。。,查50器操作规程,摄片要签名。。,无份联号档案。、室内质和家属必要的放射防护用品。。。、大型设备上岗证、合要求扣1分。。7、8项查普质评职称证、学历证、职业医师证。。。通X线报告CT、MRI时,项目完整,描述规范,逻辑性强、准确。。。。%。9具有室间质控,接受质控检查及相关分。。料。。(手术病理、病理证实记录。、随诊)符合率≥查相关文件资料。:..1、2项缺1项扣1分。≥60%(CT检查阳性率≥70%,MRI检查阳性率、。≥70%)废片率:平片≤3%(CR/DR≤1%)%。,患者、,缺项或降低5%扣1护理人员对医学影像部门服务满意度≥90%分三(六)其他医技及功能检查科室(25分)[医院管理质控中心]评审项目应得分评审内容检查方法评分标准:..应开展下列项目:1、全身各部位、各脏器各种超声影象检查诊断2、消化道、泌尿道、关节腔、呼吸道及体腔各种内镜检查、服务项实地查看,查相关制1、2、3、4、5应开展的项目中15分3、心脏的运动功能、血流动力学改变及心脏瓣目与制度度及登记每缺一服务项目扣1分膜、心壁的解剖学改变等检查4、采用自动化、微量化手段开展肺功能测定5、脑电、肌电、诱发电位测定、心内电生理、心室晚点位、12导同步心电图2、服务及报告书写项目齐全,字迹清楚,检查所见描写现场抽查三个科室10分一例不符合要求扣1分质量要求应客观、完整、准确报告各10份三(七)营养科质量管理(15分)[营养质控中心]评审项目应得分评审内容检查方法评分标准:..根据营养科的功能,营养科医疗业务工、管理体按照国家卫生部规定,医院营养科是院长领导作由业务院长领导不符合者全部扣除。制下的独立医疗技术科室。医务科管理,实行科主任负责制。在科主任的领导下,设有独立的膳食操作间,按照膳食医嘱不符合该项要求者以下涉及的相2、营养科营养科膳食操作间负责完成住院患者医院膳食进行配备和制作,送关内容均不再检查。非营养科管膳食操作的制作工作,是营养科的组成部分。至患者床前,完成相理或与后勤服务未分开管理不属间管理应的医疗工作。检查范围。不允许对外销售。创造条件实施营养治疗型包餐。主任应具有营养学或医学专业学历背科主任:学科带头人景及相应医疗专业查毕业证、执业证书、技术等级按照医院职称系列编制有医师、技师、护士职称。证书。按技工编制有厨师、护理员营养医师(师)。3、工作人各专业人员与床位比例:,得分=7÷应有员组成营养医师1:100或临床医疗专业毕人员数×实际人员数。营养护士不少于2人业。营养医师取得执营养师、营养护士、营养厨师、营养护理员1:35-45业医师证书。。营养厨师1:25-30营养护士要求护理专业毕业,取得执业:..营养厨师要求烹饪院校毕业,取得相应技术等级证书。:..总建筑面积与床位的比例:1m2:1。:1,:1。营养门诊设在医院门诊区域内。肠内营养配制室与膳食操作间临近,分为刷洗消毒营养科应具有完成相应临床营养治疗工作的建区、配制区、制熟区筑面积科室位置与病区相邻,有封闭的送餐专医疗区域及膳食操作间各占及发放区。室内墙壁用通道,方便日常工作,各工作区光线明亮、。门诊、肠内营养配制室、白色瓷砖,地面耐通风、干燥各功能区工作面积及分区符合工作肠外营养配制室面积及建筑要求、科室建磨、防滑、防静电。要求:有专用的营养门诊房间肠内营养配制室酌情扣分营养科膳食操作间建筑筑设施肠外营养配制室分不低于40m2肠外营养配制室不低于30m2营要求酌情扣分;营养师办公室面为前处理间、更衣养膳食操作间不低于规定比例的面积营养师办积要求酌情扣分其它相应配套房间、摆药准备间、配公室15-20m2其它相应配套房间(更衣室、浴间酌情扣分。制间(洁净间)。室室、卫生间)内墙壁白色瓷砖,地面耐磨、防滑、防静电。营养科膳食操作间分为准备间、治疗间、普通间、特殊间、主食制作及蒸制间、食品库房、餐具消毒间、刷洗间、膳食分发厅、管理办公室。:..砖,地面耐磨、防滑、防静电,排水系统完善,室内不得有明沟。:..科室及功能区标志、科室各设置有营养门诊、肠内营养配制室、肠外营养明显,可与各单位其科室名称不符本项全部扣除。功能区名配制室、营养科膳食操作间它科室样式、规格统功能区名称不符每项酌情扣分称标示一。:..,可与各单位其它科室样式、规格统一。、文件柜、计算机及相应办公软件。、计算机、营养治疗软件、身高体重计、。器、皮褶厚度计、测功能区名称不符每项酌情扣分量软尺、听诊器、。。;、、(胶