立体定向脑电图临床应用的中国专家共识2022.pdf

该【立体定向脑电图临床应用的中国专家共识2022 】是由【青山代下】上传分享，文档一共【16】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【立体定向脑电图临床应用的中国专家共识2022 】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。:..立体定向脑电图(SEEG)是一种癫痫术前的微创评估手段,通过立体定向技术置入颅内电极,记录颅内脑电活动和直接电刺激来确定局灶性癫痫患者致痫区,近年来该技术在国内外逐渐普及。为了规范SEEG适应证、禁忌证、电极置入方案设计思路、操作流程、直接电刺激、结果解读等相关问题,共识编写组邀请了国内这一领域的权威专家进行讨论并形成了中国的专家共识。共识认为,SEEG主要用于经无创评估后仍无法明确致痫区但又高度怀疑局灶起始、或致痫区可能累及功能区的药物难治性癫痫的手术前评估。根据SEEG结果可以更加精确地定位致痫区和规划手术,或直接使用SEEG引导射频热凝毁损(SEEGRF-TC)作为治疗手段进行治疗。立体定向脑电图(stereotactic-electroencephalography或立体脑电图stereo-electroencephalography,SEEG)是一种药物难治性癫痫术前的微创评估手段,通过立体定向技术置入颅内电极记录颅内脑电活动和直接电刺激来确定局灶性癫痫患者致痫区(epileptogeniczone,EZ)。SEEG最初成形于20世纪50年代法国圣安妮医院(SaintAnneHospital)[1],随后在:..世纪60年代,法国的Talairach和Bancaud提出局灶性癫痫定位应根据患者“解剖-电-临床”工作假说的验证,SEEG逐渐成为了一种局灶性癫痫独立的有创评估体系[2]。SEEG弥补了硬膜下电极创伤大且无法记录深部脑区电信号的问题,可以记录脑沟内以及脑深部的电信号,可定位一些致痫区位于深部区域(颞叶内侧、岛叶或扣带回等)的局灶性癫痫[3]。SEEG更适合双侧置入,且为微创钻孔置入,创伤小、患者耐受度高,同时可以通过施加一定功率和频率的电流刺激,诱发癫痫发作和进行脑功能定位(mapping)[4-7]。近年来,立体定向技术的进展,特别是神经外科手术机器人的应用,大大提高了SEEG置入的便捷性和安全性[8-10],促进了SEEG技术的推广和应用,同时也赋予SEEG治疗属性,即通过SEEG引导射频热凝毁损,破坏颅内致痫灶或癫痫网络的重要节点来治愈或控制癫痫[11-14]。SEEG于近十余年开始在我国普及,从北京、上海等三甲医院癫痫中心到省会级城市甚至地市级城市的医院都有能力开展这项技术。但国内尚未出版有关SEEG相关的规范指导性文件,也在一定程度上限制了这一技术的规范化发展。为了更进一步规范SEEG置入的适应证、设计原则、操作流程、脑电图解读、手术区域规划、射频热凝毁损等相关问题,中国抗癫痫协会立体定向脑电图与脑定位学专业委员会、中国医师协会神经外科医师分会和国家神经外科手术机器人:..神经电生理、神经影像等相关领域专家,参考法国的SEEG指南[13]并结合我国专家经验和实际情况,在已发表的《立体定向脑电图引导射频热凝毁损治疗药物难治性癫痫的中国专家共识》[14]的基础上,进一步讨论并撰写了《立体定向脑电图临床应用的中国专家共识》,力图规范SEEG在我国的临床应用,为相关领域同行工作提供参考。一、药物难治性癫痫术前评估的一阶段与二阶段流程癫痫术前评估是癫痫外科治疗的关键步骤,需要多学科人员共同参与,多种专业技术综合运用和对各种检查结果进行综合解读[15-16]。针对药物难治的局灶性癫痫患者,术前评估的核心目标是准确定位致痫区和明确其与脑功能区的关系,通过外科手术最大程度地控制癫痫发作,同时最大可能避免脑功能损伤[17-19]。根据Rosenow和Lüders的[20]致痫区理论,致痫区是达到术后无发作所需要切除的最少脑区域[21]。但这一理论无法在实际操作中定位致痫区。因此,需要结合经典“致痫区”理论,遵循“解剖-电-临床”动态演变的网络特征,合理选用不同模态的检查技术,通过全面评估来确定致痫区的位置[2]。规范化的术前评估流程包括两个阶段,即一阶段无创性评估和二阶段有创性评估(图1)[22-23]。:..图1药物难治性癫痫术前无创性评估、——无创性评估(step1/phase1):所有患者均需先进行无创性评估。合理选择无创性检查手段,综合发作症状学、长程视频脑电图、结构影像学和功能影像学等手段从不同的角度进行综合评估定位。在此阶段,大约70%左右的患者致痫区可以得到准确定位,可以直接进行手术切除[23-24]。:..二阶段——有创性评估(step2/phase2):在无创性评估不能得到一致信息或者拟定的致痫区位于功能区附近,需要进一步准确定位致痫区以及功能区的患者,应进行有创性检查[25],即进入术前评估的第二个阶段。有创性检查主要包括手术置入颅内电极,进行颅内脑电监测以及直接电刺激等,准确定位致痫区及功能区,并明确癫痫网络传导方式[26-27]。二、SEEG的适应证、禁忌证SEEG基于合理的致痫区与癫痫网络传导的假设,有助于更好地推演癫痫发作起源和传播的动态网络模式,进行精准的手术治疗,但该手段为侵入性检查,有一定的创伤和风险,要合理掌握适应证、禁忌证以及置入原则,避免过度应用[13,28]。(一),并通过无创性评估已形成一个合理的癫痫起源与传播网络的工作假设。、电生理模式与解剖结构之间的定位信息矛盾,不能准确定位致痫区。,需要准确的脑功能区定位,精准确定手术切除范围,以避免或最大可能减少功能损伤。,置入SEEG电极后以进行射频消融治疗为目的。:..1,同时具备条件2或3或4,避免缺乏合理工作假设的“撒网式”电极置入。(二)。、皮下软组织感染或有其他置入物阻挡的患者。(如MR检查)。、严重认知障碍以及依从性差不能配合检查,难以保证电极置入后安全性的患者。<,无法牢固固定导向螺钉的患者。,如脑动静脉畸形(arteriovenousmalformation,AVM)等。三、SEEG电极置入方案设计SEEG电极置入方案包括提出需要记录的靶区域和具体规划电极路径两部分。电极置入设计需遵从下列基本原则[13,29-31]:(1)必须在假设的起始及早期扩散区置入电极。(2)需考虑发作起源于其他脑区的可能性,在相应脑区酌情置入电极。(3)需在可疑致痫区周边置入电极界定致痫区范围,以便最低限度切除皮质。(4)评估假设致痫区与功能区的空间关系,确定是否能完全切除致痫区。(5)精确评估致痫区与影像学病灶(如存在)的关系。:..SEEG靶区域设计方案【推荐意见】~14根,每根电极都应尽可能多地解决临床问题。,病灶内的电极置入取决于原发病变的性质,通常需要一根或数根电极穿过病灶(血管畸形及囊肿除外)及其周围区域。,则需在功能区(语言区、运动感觉区)置入电极。如不考虑功能区受累,应尽量避免在功能区内置入电极。(二)SEEG路径设计方案【推荐意见】,了解患者病史及各项术前检查情况,在多学科团队提出的“解剖-电-临床”工作假说基础上,明确需要置入电极的脑结构及范围、置入的数量和每根电极置入的位置。(薄扫),或脑血管成像检查,对电极置入路径进行三维融合,根据血管走行调节电极置入的方向和位置。,根据功能解剖关系,可相对垂直于颅脑正中矢状面或斜插。:..额部或颞底电极置入时,要注意规避鼻窦和乳突气房,避免颅内感染。。因机器人辅助手术操作方便,路径规划盲区更少,因此推荐有条件的中心使用无框架机器人辅助技术。四、SEEG的置入和拔除的规范流程SEEG电极置入可以使用框架辅助或无框架机器人辅助立体定向技术。主要操作步骤依次为:患者多取仰卧位,电极置入在全身麻醉状态下实施,头架固定头部,使用框架或立体定向机器人确定电极置入位点和角度,局部切开头皮和肌肉,颅骨钻孔,单极电凝或导针刺穿硬膜,安装导向螺丝,计算电极置入深度,使用钝头探针轻柔试置入该深度,最后将电极置入并用电极帽固定、标记[8,29,32-33]。SEEG电极拔除可在床旁或手术室实施。手术一般不需要麻醉,对于清醒不能配合完成手术的患者(如儿童),可适当进行局麻或短程全麻。确保完整拔出每根电极,否则必须即刻进行头颅CT检查。建议电极拔除后患者留院观察至少1d。【推荐意见】、电极标记等操作应双人核对,操作和包扎时应特别注意电极的保护。:..手术过程中可实时监测脑电图,通过间歇期脑电有助于判断置入电极是否有故障以便及时调整。(24h内)进行影像学检查(CT或MRI),确认置入每根电极的确切位置以及是否有出血等情况。如果全身麻醉苏醒后出现神经功能缺损需即刻进行CT检查以除外颅内出血。五、SEEG的电生理记录与直接电刺激(一)SEEG电生理记录SEEG置入后,需要连接脑电监测,记录3~5次惯常发作。根据间歇期和发作期脑电图判断患者是否为局灶起始,并确定癫痫起始脑区的位置和范围,癫痫传导的情况,与功能区的关系等[34]。【推荐意见】,确认无神经功能缺损并完成影像学检查后(通常为术后12~24h)行SEEG监测。。,推荐256通道。采样频率不得低于512Hz,推荐1024Hz以上。,用于运动症状学分析、睡眠活动分析,以及评估睡眠期皮质电活动的演变,同步心电图记录可了解发作过程中心率的变化。:..过度换气可增加间歇期放电及癫痫发作的频率,闪光刺激有助于提高后头部癫痫的检出率。,之后可酌情减量,并结合睡眠剥夺等方法诱发发作。(二)直接电刺激直接电刺激(directelectricalstimulation)用于脑功能定位(mapping)和诱发癫痫发作,判断手术切除是否会出现神经功能异常,并有可能再现临床发作,作为定位致痫区的依据。电刺激通常在记录到惯常发作后进行。刺激参数常选用低频(1Hz)和高频(50Hz)两种。患者应处于自然清醒状态,通常取半坐位进行直接电刺激,同时记录视频和SEEG[13,35-36]。【推荐意见】,应用双极和双相电流刺激法。优先刺激发作起始区远隔部位。:常用参数为频率1Hz、~3ms、~4mA、刺激持续时长20~60s。:常用参数为频率50Hz、~1ms、~5mA、刺激持续时长3~8s。(特别是惯常先兆)对致痫区定位的意义较高频电刺激更大。电刺激远离致痫区但:..未诱发出癫痫发作的脑区,不能排除为致痫区,应结合间歇期和发作期脑电图结果综合判定。-临床反应(伴或不伴后放电)可用于评价被刺激组织的兴奋性,出现明显后放电时应停止电刺激。。如达到最大电流强度上限,仍未出现功能表现或临床反应,也需停止该电极触点的电刺激。下次电刺激需等到电生理信号恢复至基线水平。,运动区功能定位可在睡眠状态下通过高频电刺激实现。六、SEEG的结果解读和手术(一)SEEG结果解读分析间歇期SEEG和发作期SEEG,可进一步明确患者癫痫是否为局灶性起始,并准确定位致痫区和了解癫痫传导网络,为精准手术提供重要依据[27,37-38]。【推荐意见】,特别是慢波,需注意不同解剖部位可记录到不同类型的生理活动,并随着行为动态变化。:..分别分析安静状态、不同觉醒状态、各种诱发试验状态下的间歇期电活动。分析间歇期棘波的解剖分布、频率及形态特点。分析脑电图发作,有助于确定致痫区。,需分析:发作前变化,随后出现的发作期放电,如低波幅快活动或其他形式的发作起始,发作后电变化,如局灶性电位抑制或慢活动异常。,包括发作起始、早期扩散所累及的电极触点及脑区。。脑电改变应先于临床体征和(或)症状的出现。症状学分析应包括发作中及发作后。,鼓励进行间歇期棘波活动定量分析及发作期信号分析。,但还需综合分析受累结构的解剖学知识及无创性评估的结果。(二)SEEG指导下的手术治疗根据前期评估和SEEG结果,可以明确患者是否为局灶起始,推测致痫区的具体位置和范围,并规划出个体化手术切除的范围[14,34,39-40]。:..,综合分析所有临床资料后制定处理方案。,具体参见《立体定向脑电图引导射频热凝毁损治疗药物难治性癫痫的中国专家共识》[14]。,且部位较局限、无远隔脑区早期扩散、未累及重要功能区时,可制定较为明确的手术切除范围。、双侧或多灶性起源时,应先分析SEEG置入范围的合理性,视情况补充电极或进行姑息治疗。,可重新分析无创性评估资料及初次SEEG结果,如果仍高度怀疑局灶起始可在新假设的致痫区内及周围补充置入电极。,或存在2种及以上发作起始分别源自同侧半球不同脑区时(如颞叶附加癫痫、额眶附加癫痫、枕叶附加癫痫等),应考虑网络起源,完全切除致痫网络累及皮质可获得更好疗效。:..当SEEG结果显示双侧内侧颞叶独立发作起始时,需结合海马病变的性质及侧别、记忆、代谢、两侧发作频率比等,谨慎选择切除性手术。,应根据其直接电刺激脑功能定位结果决定行切除性手术治疗或射频毁损治疗等其他姑息性手术。七、SEEG引导射频热凝毁损(stereotactic-electroencephalographyguidedradiofrequencythermocoagulation,SEEGRF-TC)SEEGRF-TC是利用SEEG电极将射频电流转化为局部热效应,破坏癫痫起始区域或癫痫网络重要节点来治疗或定位诊断癫痫的手段[12,41-42]。通过无创评估后置入SEEG电极,并记录、分析、评估脑电结果,明确SEEGRF-TC靶点,将射频仪连接相应电极触点,在颅内电极触点间产生射频电流,加热局部脑组织产生变性坏死的效果[12,43]。该技术目前主要针对两类患者,第一类为致痫灶局限且深在的患者,如下丘脑错构瘤(hypothalamichamartoma,HH)[44]或脑室旁结节状灰质异位(periventricularnodularheteropia,PNH)[45-46],SEEGRF-TC是一种可以治愈的治疗手段。第二类为致痫灶切除可能引起运动、感觉、语言、认知功能下降,或者致痫灶不易定位需要诊断性治疗的患者[13],如累及功能区的局灶皮质发育不良(focalcorticaldysplasia,FCD)、:..SEEGRF-TC是一种姑息性或诊断性的手段。SEEGRF-TC治疗基于颅内电极对之间的射频热效应,其毁损的范围相对局限(直径5~7mm)。因此,如果需要达到较好毁损效果,其毁损靶点不宜过大,且在毁损靶点内置入一定数量的电极,同时可以使用3D立体交叉毁损来增大毁损容积,提高毁损效果[47]。SEEG设计方案应参照第三节内容,同时兼顾射频热凝毁损的需要,适当增加毁损灶内部的电极数量。但对于病灶范围较大或者磁共振阴性癫痫则不推荐无限制增加电极数量和进行“撒网式”毁损。SEEGRF-TC相对安全,对致痫区局限的下丘脑错构瘤、脑室旁结节状灰质异位效果较好,但对于其他疾病如海马硬化、岛叶癫痫、功能区FCD等疗效则还需要进一步的研究证实。具体SEEGRF-TC的适应证、电极设计方案、毁损参数等内容可参见《立体定向脑电图引导射频热凝毁损治疗药物难治性癫痫的中国专家共识》[14]。八、SEEG的局限性受到SEEG每根电极接触的区域和置入方式的限制,SEEG有如下局限性:(1)对于较大的致痫区无法做到完全覆盖,对于微小的致痫灶有可能遗漏,受路径限制有些区域可能无法置入。(2)因为导向螺钉固定的问题,在低龄儿童等特殊病例中有一定困难。(3)难以精确和全面的定位功能区,:..SEEG技术。对于一些病例可以结合其他有创评估手段,如硬膜下电极记录的皮质脑电图等。SEEG的出现和普及是对癫痫诊疗革命性的进展,可以最大程度了解癫痫的起始和传导网络来定位致痫区,并对脑功能网络加以验证。编写组为了广大同行能更好地认识和规范利用这一工具,总结近十年各大中心关于SEEG的临床经验撰写本共识。需要强调的是,由于现在对癫痫网络、人脑功能网络的认识还非常有限,相信随着经验的积累和研究的深入,将会有新的观点和认知来充实和更新本共识的内容。