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军人残疾等级评定表.doc

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文档列表 文档介绍

军人残疾等级评定表
姓名:
单位:
申请时间: 年月日
中国人民解放军总后勤部卫生部监制
填表说明
1、本表供军人申请残疾等级评定使用,一式四份。
2、封面、表1由申请残疾等级评定人员所在团级以上单位负责填写,表2由承担残情医学鉴定的医院填写,表3由相关单位填写。
3、一律用钢笔填写,内容要真实、字迹要端正清楚。
4、在“人员身份”、“部队类别”、“致残性质”栏,按照所属情况在( )中划“√”。
5、“人员身份”中,离退休包括离退休干部、战士和职员;“部队类别”中,机关及直(附)属单位指军级以上单位的机关及直(附)属单位。
6、“身份证号码”填写军官证、文职干部证、离退休干部证、士兵证号码(在编职工填写居民身份证号码)。
7、对申请人所在单位与军级或军区级以上单位构成直接隶属关系的,师级或军军级单位可以不填写。
8、照片必须加盖审批机关钢印后生效。
姓名
性别
个人近期正面半身免冠小二寸彩色照片
民族
籍贯
出生日期
年月日
入伍日期
单位
所属大单位
身份证号码
人员身份
在职军以上( ) 师( ) 团以下( )
高级士官( ) 中级士官( ) 初级士官( )
义务兵( ) 离退休( ) 在编职工( )
其它( )
部队类别
机关及直(附)属单位( )院校( )军(含)以下部队( )
伤病发生时间、地点
及原因
时间: 年月日
地点:
原因:
致残性质
因战( ) 因公( ) 因病( )
团级以上
单位卫生
部门意见
(卫生部门章)
负责人签名(盖章): 年月日
团级以上
单位政治
机关意见
(政治机关章)
负责人签名(盖章): 年月日
鉴定医院名称
住院医院名称
病案号
首次住院日期
年月日
医疗期满日期
年

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