老年人能力评估基本信息表.doc

怀化市晋源老年公寓老年人能力评估基本信息表
评估基本信息表

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□□□□年□□月□□日

1接受服务前初评 2接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估
4 因评估结果有疑问进行的复评□
被评估者基本信息


1男 2女□

□□□□年 □□月 □□日

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1汉族   2少数民族_____      □

1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不祥 □

0无 1有_____ □

1未婚   2 已婚   3丧偶   4离婚   5未说明的婚姻状况□

1独居   2与配偶/伴侣居住  3与子女居住   4与父母居住   5与兄弟姐妹居住
6与其他亲属居住   7与非亲属关系的人居住   8养老机构 □

1城镇职工基本医疗保险   2城镇居民基本医疗保险   3新型农村合作医疗
4贫困救助  5商业医疗保险  6全公费  7全自费  8其他_____ □/□/□/□

 1退休金/养老金  2子女补贴  3亲友资助  4其他补贴_____ □/□/□/□
疾病诊断

0无   1轻度   2中度   3重度□

0无   1精神分裂症   2双相情感障碍   3偏执性精神障碍   4分裂情感性障碍
5癫痫所致精神障碍   6精神发育迟滞伴发精神障碍 □

 
近30天内意外事件

0无  1发生过1次   2发生过2次   3发生过3次及以上 □

0无  1发生过1次   2发生过2次   3发生过3次及以上  □

0无  1发生过1次   2发生过2次   3发生过3次及以上  □
***
0无  1发生过1次   2发生过2次   3发生过3次及以上 □

 




1配偶 2子女 3其他亲属 4雇佣照顾者 5其他□


老年人能力评估表

:
指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程
 □分
10分,可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物)
5分, 需部分帮助(进食过程中需要一定帮助,如协助把持餐具)
0分, 需极大帮助或完全依赖他人,或有留置营养管

□分
5分, 准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程
0分, 在洗澡过程中需他人帮助
:
指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等
 □分
5分, 可自己独立完成