肝性脑病专家共识.ppt

中国肝性脑病诊治共识意见
一、肝性脑病的概念及其发展过程史
肝性脑病(hepatic encephalopathy)是一种由于急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉一体循环分流(以下简称门一体分流)异常所致的、以代谢紊乱为基础的、轻重程度不同的神经精神异常综合征。轻微型肝性脑病(minimal hepaticencephalopathy)常无明显临床症状,只有通过神经心理测试才能发现。绝大多数肝硬化患者在病程中的某些阶段会出现不同程度的轻微型肝性脑病和(或)肝性脑病,是严重肝病常见的并发症及死亡原因之一。过去所称的肝昏迷(a),只是肝性脑病中程度严重的一级,并不能代表肝性脑病的全部。
肝性脑病的命名和分类曾比较混乱,阻碍了肝性脑病的I临床诊疗和科学研究的发展。直至1998年,维也纳第11届世界胃肠病大会(World Congress of Gastroenterology,WCOG)成立工作小组对肝性脑病进行了讨论总结,并于2002年在美国肝病学会的学会杂志上发表了《肝性脑病的定义、命名、诊断及定量分析》。同时,美国胃肠病学学会实践标准委员会(the Practice mittee ofAmerican College of Gastroenterology)于2001年发布了《肝性脑病的实践指南》这两份指南的发布对于肝性脑病的命名和分类规范化起到了重要的推动作用。
2009至2011年国际肝性脑病和氮代谢学会(InternationalSociety for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism,ISHEN)从肝性脑病的实验模型、神经生理研究、神经生理检测、影像学检测及临床试验设计等方面颁布了系列的实践指导和共识,进一步规范了肝性脑病的诊治。印度国家肝病研究学会(the Indian National Assocmtion forStudy of the Liver)于2010年发布了轻微型肝性脑病的诊疗共识,对于轻微型肝陛脑病的流行病学、诊断评价、发病机制、自然史以及治疗给出了推荐意见,进一步提高了对轻微型肝性脑病的认识例。
为进一步规范我国肝性脑病的预防、诊断和治疗,中华医学会消化病学分会和肝病学分会组织国内有关专家制订了((中国肝性脑病诊治共识意见(2013年,重庆)》。本共识旨在帮助医师在肝性脑病诊疗和预防工作中做出合理决策,临床医师应充分了解本病的最佳临床证据和可应用的医疗资源,认真分析患者具体病情,以制订全面合理的诊疗方案。
共识推荐意见的循证医学证据等级描述见表1例。
证据等级分为:
高质量(1级):进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度;
中等质量(2级):进一步研究很可能改变该疗效评估结果的可信度,且可能改变评估结果;
低质量(3级):进一步研究极有可能改变该疗效评估结果的可信度,且很可能改变评估结果,评
估结果改变是不确定的。
推荐强度分为:强烈推荐(A):高质量证据明确显示干预措施利大于弊,或者弊大于利
微弱推荐(B):利弊关系不确定(因为证据质量低或利弊相当)时,不能确定为合理利
用资源的干预措施。
循证医学证据分级
表1:((中国肝性脑病诊治共识意见(2013年,重庆)》推荐意见所依据的循证医学证据分级
证据等级水平描述
Ia 证据来自大样本临床RCT,或来自多个随机试验的系统性评价(包括Meta分析),至少
应相当于一项设计良好的临床RCT中获得的证据
lb 证据来自至少一项“全或无”的高质量队列研究,研究采用常规治疗方法,“全”部患者死
亡或治疗失败,而采用新的治疗方法则一些患者生存或治疗有效;或者在这一研
究中用常规方法,许多患者死亡或治疗失败,而采用新的治疗方法,“无”一例死
亡或治疗失败
lc 证据来自至少一项中等样本量的RCT,或者来自对一些小样本试验(汇集的病例数应达
到中等数量)所做的Meta分析
ld 证据来自至少一项RCT
2a 证据来自至少一项高质量的非随机性队列研究(有或没有接受新疗法)
2b 证据来自至少一项高质量的病例对照研究
2c 证据来自至少一项高质量的病例系列报道
3 来自专家的意见,没有参考文献或上面所提到的证据
注:RCT:随机对照试验
二、病因及诱发因素
(一)导致肝功能严重障碍的肝脏疾病
各种原因引起急性肝功能衰竭及肝硬化是肝性脑病的主要原因,占90%以上。目前,在我国引起肝功能衰竭及肝硬化的主要病因仍然是肝炎病毒,其中HBV约占80%~85%,其次是药物或肝毒性物质,如乙醇、化学制剂等。妊娠急性脂肪肝、自身免疫性肝病及严重感染等也可导致肝功能衰竭的发生。对临床反复发作的肝性脑病及治疗依赖性肝性脑病,要重视筛查在肝硬化基础上是否存在明显的门一体分流异常。
(二)门