2014南昌市科技保险保费补助项目申报(合同)书.doc

立项文号
合同编号
南昌市科技保险保费补助项目
申报(合同) 书
申报单位: (盖章)
单位地址:
法定代表人:
联系人:
联系电话:
主管部门:
申报日期:
南昌市科学技术局制
填表须知
1、本申报(合同)书可一书两用。在项目申报阶段作为南昌市科技保险保费补助项目申报书;经审批列入科技计划后,作为南昌市科技保险保费补助项目合同书。
2、申报(合同)书封面“立项文号”、“合同编号”由市科技局填写,“审核意见”由南昌市科技局审核、签字、盖章,其他均由申报单位填写。申报单位应实事求是,认真填写本表。
3、申报(合同)书封面“主管部门”是指项目申报单位所在县区或国家级开发区科技行政主管部门。
4、南昌市科技保险保费补助申报材料按照“2014年南昌市科技计划项目申报须知”要求提交(须知可在市科技局网站“下载中心”下载)。
5、本申报(合同)书一式五份, A4纸打印、胶装。
一、单位基本情况
单位名称
所属行业
通讯地址
注册资本
邮编
开户名称
开户银行
帐号
传真
法人代表
性别
年龄
学历
职称
联系人
电话
手机
E-Mail
全体员工(人)
高管和关键研发人员
拥有技术研发场所面积(㎡)
研发设
备总额
(万元)
上年度研发经费投入金额
(万元)
上年度研发经费占销售收入比例(%)
总人数
平均年龄(岁)
人数
平均年龄(岁)
上年度高新技术产品(服务)或专利产品
是否属于高新技术企业
□是□否
收入总额(万元)
占销售收入比例(%)
二、拥有的技术储备情况简介
三、保险合同明细(单位:元)
承保保险公司
保单号
险种
投保起止时间
总保额
保费
合计
四、发票明细(单位:元)
序号
发票日期
险种
当天汇率
金额(美元)
金额(人民币)
发票号
五、申请补贴金额
根据《南昌市科技保险保费补助专项资金使用管理实施细则》,特申请科技保险保费补贴,比例为%,补贴金额元(大写: )。
申请单位承诺书
我单位承诺:本申请表所填报内容和所提交的材料均为真实合法,我单位对此承担一切法律责任。
单位(公章)
法定代表人(签字)
六、管理部门审核意见
项目管理单位意见:
项目管理单位(签章):
年月日
市科技局业务处室意见:
负责人(签章):
年月日
市科技局发展计划处意见:
市科技局资助经费总额:

负责人(签章):
年月日
七、共同条款
1、本合同签字生效后,南昌市科技局(以下简称甲方)按合同规定进度向项目承担单位(以下简称乙方)核拨经费。乙方须接受甲方的监督、检查。承担单位所在县区或国家级开发区科技行政主管部门(以下简称丙方)受甲方委托,可行使对项目实施及拨付资金使用的监督和检查。
2、在本合同生效后5年内,甲方有权因非商业目的(如:在