冠心病毕业论文.doc

毕业论文
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冠心病1例讨论

【关键词】:冠心病、临床症状、治疗、预防
一、临床病例概要
1、病例:
主诉:发作性胸痛2年,双下肢水肿伴气促半年,喘憋1天。
现病史:患者自诉2年前因劳累时突发胸痛,为持续性的剧烈刀割样剧痛,尤以心前区为甚,可放射到左肩及颈部。伴大汗淋漓。无抽搐及意识障碍等不适症状。遂于当地医院(具体不详)就诊,以“急性前壁心肌梗死”住院保守治疗(具体诊疗计划及用药情况不详)2周后,以上症状好转出院。此后间断发作胸痛,多与劳累,饱餐有关,休息5分钟左右可自行缓解,未予以药物治疗。半年前开始无明显诱因出现双下肢可凹性水肿伴乏力,呼气性呼吸困难,尤以活动后加剧,夜尿2~3次,于家中自服抗生素(具体药名不详),症状似有减轻。近期气短逐渐加重,夜间时有不能平卧。1天前夜间突发喘憋,大汗淋漓,咳少量粉红色泡沫痰,自觉难忍,遂平车送往我院急诊部就诊。急诊查体:BP140/75mmHg、R22次/分,P102次/分,双眼睑浮肿,球结膜水肿,双肺呼吸音粗,双肺可闻及大量干湿性啰音,心尖部可闻及舒张期奔马律,肝肋下3cm,质中,有轻压痛,双下肢可凹性水肿。疑诊为“心衰”收入我科进一步诊治。自起病以来,无发热及胸痛,畏寒、呕吐等不适,精神食纳欠佳,尿量少,大便正常。
既往史:否认糖尿病史、高血压病史,无外伤史、手术史、输血史,无“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病史,否认药食过敏史,预防接种史不详。无慢性咳嗽,咯血史,无肺结核接触史。
个人史:出生本地,未曾到外地久居,否认血吸虫疫水和毒物接触史,吸烟史50年余,20支/日,无酗酒及冶游性病史。
婚育史:25岁结婚,,儿女均体健。
家族史:未询及特殊遗传家族史及类似的疾病史。
体格检查:°C、P 102次/分、R22次/分、BP140/75mmhg;神志清楚,发育正常,慢性病容,半卧位;全身皮肤湿冷,无黄染;无肝掌及蜘蛛痣;全身浅表淋巴结均未触及;头颅无畸形,双眼睑浮肿,球结膜水肿,睑结膜无充血,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。唇色红润无发绀,舌苔薄白,双侧颈部对称,无颈项强直,颈静脉无怒张,气管居中,腹式呼吸为主,呼吸节律规整。
叩诊呈清音,肺下缘位于右锁骨中线第五肋间,肩胛线第九肋间,左侧肩胛线第十肋间,移动度3cm。双肺呼吸音粗,双肺可闻及大量干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,。搏动范围直径约1cm。心尖部无震颤,摩擦感,抬举样搏动。叩诊心界向左下扩大。心脏相对浊音界如下:
右侧(cm)    肋间      左侧(cm)
          I        3
         II       4
3           IV       7
           
V