宁夏燕宝慈善基金会资助学生申请表
学
生
本
人
情
况
姓名
性别
年龄
民族
(一寸彩照)
身份证号
家庭
住址
入学前
户口
口城镇口农村
联系电话
家
庭
主
要
成
员
姓名
与本人关系
工作单位
职业
收入主要来源
经
济
困
难
状
况
城乡低保家庭口生态移民项目区家庭口
遭遇突发性灾害家庭口父母年老体弱病残家庭口
烈士或优抚对象家庭口同期内几个子女上大学的家庭口
其他特殊困难家庭口
签
章
经办人签字:
所在学院(公章)
年月日
经办人签字:
所在学校(公章)
年月日
经办人签字:
教育厅资助管理中心(公章)
年月日
经办人签字:
燕宝基金会(公章)
年月日
备注
本表填写一式二份,学校存一份,燕宝基金会存一份并附有本人身份证复印件。
学校名称: 院系班级:
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