护理病历管理中的基本要求.doc

护理病历管理中的基本要求
 
一、护理记录的书写格式
1、时间:以火车时刻(24小时)制表示。
2、格式:①一般护理记录,首行空二个字的位置书写。②危重患者护理记录首次记录的首行空2格,以后的记录均顶格书写。③签名在书写结束同行。
3、页数:重患记录转一般记录时页数连续编排。
4、各班护士签字,不许盖章。
二、书写人员要求
1、须为正式注册护士。
2、风****护士、进修人员应在注册护士指导下书写。
三、修改方法
1、在错字或修改处划蓝色双横线。
2、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
3、每页修改如超过三处,应重新书写。
四、关于审查
1、上级护理人员有审查下级护理人员书写护理记录的责任。
2、修改时,在错字上划红色双横线,并在上方注明修改日期,修改人员签全名,以保持原记录清楚、可辨。
五、病案保存
出院病历由科室护士长审阅后与医疗病历一同归入病案室,入病案室后不可修改。
六、护士长查房记录
只记录在护士长查房手册,不记录在护理病历中。
七、连续护理记录
应是患者病情的动态变化。例:
入院时出现的症状,如心悸、心前区疼痛等,缓解、加重均应记录。
1、体温升高给予物理降温后要记录体温变化情况。
2、有相流管的患者,要描述引流液量、颜色、性质及异常气味。
3、留置导尿患者如拔除尿管后要说明患者排尿情况。
八、健康教育记录
记录内容应明确,例:
今天向冠心病患者做饮食指导,护理记录书写为“介绍治疗饮食的要求”。
进行药物指导时应具体说明是什么药物。
给患者做心理护理时,要说明患者的心理是何种状态。
九、患者转床记录
1、应将护理记录单楣栏原栏原床号用括号上,在其后书写新的床号。
2、在护理记录中注明转床时间。
3、更换护理记录单时,括号部分不填写,直接写新床号即可。
v   十、病历书写的质量标准
1、客观、真实、准确、及时、完整;
2、能清楚、真实、客观的反映就医者疾病发生、发展与诊疗标准的过程;
3、反映护理人员准确、及时的执行医嘱,实施相应护理措施的过程及效果。
十一、病历书写用笔要求
用蓝黑墨水笔书写,复写的资料可以用蓝或黑色的圆珠笔。
十二、病历书写的文字要求
应当使用中文和医学术语,通用的外文缩写。列正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
十三、病历书写板面及语言要求
1、文字工整,字迹清晰,语言表达准确,语句通顺,标点正确;
2、书写过程中出现错字时,应当用原笔在错字上划双横线,将正确的写在上方。
3、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
十四、对书写责任者签名的要求
由书写的相应医护人员签名,实****医护人员、试用期医护人员书写的病历,应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
十五、上级医务人员修改病历的要求
1、上级医护人员有审查、修改下级医护人员书写病历的责任;
2、修改时,应当用红墨水笔注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚可辨。
十六、关于告知、签署意书的要求
1、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等,应当由患者本人签署同意书;
2、患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;
3、患者因病无法签字时,由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;
4、为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
特殊情况的处理
v   药物过敏试验结果在医嘱中如何表示与记录?※※
凡需做试验的医嘱,应记录在临时医嘱单上,医师在试敏药物的后面划蓝“()”。试敏结果由操作者等二人判定,用红色“+、-”号记录在“()”中,二人分别用蓝黑墨水笔签全名,表示方法:协助判断者/操作者。
每日均要进行的护理观察项目如何记录※※
每日均要进行的护理观察项目:如首次记录正常,以后无变化则不需描述;如首次记录异常情况,则需记录,直至正常或稳定,随时变化随时记录。
1、正常,则不需记录;
2、异常如:皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出,则必须记录。
病情观察的内容※※
1、患者或家属主诉的患者的不适感觉;
2、观察到、检查到的患者的病情变化;
3、各种疾病的初期症状、合并症;
4、各器官功能障碍的症状。
危重患者护理记录单记录频次※※
1、生命体征出现变化时,要随时记录。
2、有监测医嘱的,按医嘱要求的时限记录;
3、如病情平稳,可延长记录时间。
v   v   保护性医疗措施中不宜血患者说明情况的如何※※
如遇不便于向患者直接告知的情况,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录,如以上情况不进行,由患者法定代理人签